Validace nového cut-of pro stratifikaci pooperačních komplikací, drenážní management (DALCUT)

Pankreatická píštěl (PF) zůstává hlavní komplikací po operaci pankreatu s incidencí popsanou až ve 45 % případů, a to i ve velkoobjemových centrech. Může určit nástup dalších komplikací, jako jsou abdominální abscesy, infekce operační rány, sepse a krvácení, někdy fatální. Ekonomický dopad v důsledku prodloužení pobytu v nemocnici a náklady na správu PF navíc nejsou druhořadé.

Mezinárodní studijní skupina pro pankreatickou píštěl (ISGFP) standardizovala definici PF a označila ji za „únik z chirurgické nebo perkutánní drenáže jakéhokoli měřitelného množství tekutiny, počínaje třetím pooperačním dnem (POD3), s obsahem amylázy tři. krát vyšší než je horní normální hranice sérových amyláz. „Podle této definice jsou však všichni pacienti, kteří splňují tento stav, dokonce i bez jakýchkoli klinických příznaků nebo symptomů, definováni jako pacienti trpící pankreatickou píštělí.

K překonání tohoto problému byl zaveden třístupňový klasifikační systém PF založený na klinickém dopadu:

• Stupeň A: Je to biochemická píštěl; Není nutná žádná intervence, žádná významná změna pooperační hospitalizace.
• Stupeň B: ​​vyžaduje prodloužení pooperační hospitalizace, trvalost chirurgických drénů, případné umístění dalších drenáží pod radiologickým vedením, antibiotickou terapii a použití umělé, enterální nebo parenterální výživy;
• stupeň C: je nutná reoperace. Stupeň B a C představuje klinicky relevantní píštěle. Je tedy zřejmé, že správnou definici PF a jeho stupně (A, B, C) lze formulovat pouze „a posteriori“.

Vzhledem k vysokému prognostickému dopadu PF je však nutné identifikovat rizikové faktory a diagnostické nástroje schopné stratifikovat pacienty s rizikem pankreatické píštěle a dosáhnout včasné diagnózy, aby bylo možné lépe naplánovat jak její léčbu, tak komplikace, které mohou vzniknout.

Mnoho autorů předpokládá, že hlavním prediktivním faktorem PF je hladina amyláz v abdominální drenážní tekutině, při různých cut-offech a v různých pooperačních dnech. Jiní předpokládají, že samotná abdominální drenáž rozhoduje o rozvoji PF a dalších komplikací.

Molinari prokázal, že hladina amylázy v abdominální drenážní tekutině < 5000 IU/l v POD1 identifikuje podskupinu pacientů s nízkým rizikem PF, u kterých je nepříznivé udržovat abdominální drenáž. V Molinariho práci se však počítalo i s pacienty s PF stupně A.

Fong podle svých zkušeností identifikoval vysoce rizikovou podskupinu PF u pacientů podstupujících DCP s hladinou amylázy v abdominální drenážní tekutině > 600 IU/l v POD1. Autor proto navrhl okamžité odstranění abdominální drenáže u pacientů považovaných za nízkorizikové.

Jedním z nejkonzistentnějších zkreslení Fongovy studie je, že u některých pacientů byla intrapankreatická drenáž napojená na vnější stranu. Seykora nedávno prokázal, že u pacientů podstupujících DCP je možné použít různé limity hladiny amylázy v drenážní tekutině v POD1, POD3 a POD5, aby bylo možné predikovat klinicky relevantní riziko PF a modulovat management chirurgických drenáží.

Jedno z omezení cut-off identifikovaných Seykorou představuje skutečnost, že byly identifikovány spíše s ohledem na jejich negativní prediktivní hodnotu než na jejich pozitivní prediktivní hodnotu.

Ve studii nedávno provedené na univerzitě Campus Bio-Medico v Římě Caputo potvrdil, že dávkování amylázy na abdominální drenážní tekutinu představuje nejdůležitější klinicky relevantní prediktor PF, a potvrdil, jak zdůraznil Seykora, že řízení abdominální drenáže je nutně dynamický proces podmíněný především sériovým dávkováním amyláz na drenážní kapalinu (POD1-3).

Kromě toho v práci Caputa byly limity amyláz v abdominální drenážní tekutině (> 666 IU/L v POD1 a> 252 IU/L v POD3) identifikovány jako schopné předpovědět více než 80 % klinicky relevantních PF . Bylo také prokázáno, že hodnota amyláz na abdominální drenážní tekutině v POD3> 207 IU/L a přítomnost abdominální kolekce o rozměrech rovných nebo větších než 5 cm v břiše CT bez kontrastu provedené ve stejný den významně koreluje s rizikem vzniku biliární píštěle.

Pokud tato studie potvrdí, mohla by být ověřena praxe udržování drenáže na místě až do POD3. Drenáže by mohly být odstraněny v POD3 v případě hladin amylázy v POD1 <666 U/L a hladiny amylázy v POD3 <252 U/L s výjimkou případů, kdy hladiny amylázy v POD3 jsou ≥ 207 a pro které je rutinní použití CT břicha na stejný den se zdá být oprávněný pro detekci abdominálních kolekcí ≥ 5 cm, které potvrzují riziko této komplikace. U této druhé kategorie pacientů, s ohledem na riziko biliární píštěle, by drenáže mohly být zachovány i po POD3.