Uuden leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden stratifikaatiorajan validoinnit, viemärien hallinta (DALCUT)

Haimafistula (PF) on edelleen haimaleikkauksen jälkeinen pääkomplikaatio, jonka ilmaantuvuus on kuvattu jopa 45 %:ssa tapauksista, jopa suurivolyymeissä keskuksissa. Se voi määrittää muiden komplikaatioiden, kuten vatsan paiseiden, kirurgisten haavainfektioiden, sepsiksen ja verenvuodon, alkamisen, joskus kuolemaan johtavan. Lisäksi sairaalahoidon pidentämisestä aiheutuvat taloudelliset vaikutukset ja PF:n hoitokustannukset eivät ole toissijaisia.

Kansainvälinen haimafistelitutkimusryhmä (ISGFP) on standardoinut PF:n määritelmän ja tunnistanut sen "vuotoksi minkä tahansa mitattavissa olevan nestemäärän kirurgisesta tai perkutaanisesta tyhjennyksestä alkaen kolmannesta leikkauksen jälkeisestä päivästä (POD3), jonka amylaasipitoisuus on kolme. kertaa korkeampi kuin seerumin amylaasien normaalin yläraja. "Tämän määritelmän mukaan kaikki potilaat, jotka täyttävät tämän tilan, vaikka kliinisiä merkkejä tai oireita ei olisikaan, määritellään kärsiväksi haimafistelistä.

Tämän ratkaisemiseksi otettiin käyttöön PF:n kolmen asteen luokitusjärjestelmä, joka perustuu kliiniseen vaikutukseen:

• Luokka A: Se on biokemiallinen fisteli; Interventiota ei tarvita, ei merkittävää muutosta leikkauksen jälkeiseen sairaalahoitoon.
• Aste B: se edellyttää leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon pidentämistä, kirurgisten dreenien pysyvyyttä, mahdollisia lisädrenaatioiden sijoittamista radiologisen ohjauksen alle, antibioottihoitoa ja keinotekoisen, enteraalisen tai parenteraalisen ravinnon käyttöä;
• luokka C: uusintaleikkaus tarvitaan. Asteet B ja C edustavat kliinisesti merkittäviä fisteleitä. Siksi on selvää, että oikea määritelmä PF:stä ja sen luokasta (A, B, C) voidaan muotoilla vain "jälkikäteen".

Kun otetaan huomioon PF:n suuri ennustevaikutus, on kuitenkin tarpeen tunnistaa riskitekijät ja diagnostiset työkalut, jotka pystyvät erittelemään haimafisteliriskissä olevat potilaat ja saavuttamaan varhaisen diagnoosin, jotta voidaan suunnitella paremmin sekä sen hoitoa että mahdollisia komplikaatioita. nousta.

Monet kirjoittajat olettavat, että pääasiallista PF:n ennustavaa tekijää edustaa amylaasien taso vatsan tyhjennysnesteessä eri rajoissa ja eri postoperatiivisina päivinä. Toiset olettavat, että vatsan tyhjennys itsessään määrää PF:n ja muiden komplikaatioiden kehittymisen.

Molinari on osoittanut, että amylaasitaso vatsan drenaationesteessä <5000 IU / L POD1:ssä tunnistaa potilaiden alaryhmän, jolla on alhainen PF:n riski, jossa vatsan drenaation ylläpitäminen ei ole edullista. Molinarin työssä huomioitiin kuitenkin myös PF-luokan A potilaat.

Kokemuksensa mukaan Fong on tunnistanut PF-alaryhmän suuren riskin potilailla, joille tehtiin DCP ja joiden amylaasitaso vatsan tyhjennysnesteessä oli > 600 IU / L POD1:ssä. Kirjoittaja ehdotti siksi vatsan vedenpoiston välitöntä poistamista potilailta, joiden riski oli pieni.

Yksi Fong-tutkimuksen johdonmukaisimmista harhoista on, että joillakin potilailla oli haimansisäinen tyhjennys, joka oli kytketty ulkopuolelle. Seykora on äskettäin osoittanut, että potilailla, joille on tehty DCP, on mahdollista käyttää erilaisia ​​amylaasitason raja-arvoja poistonesteen POD1:ssä, POD3:ssa ja POD5:ssä kliinisesti merkityksellisen PF-riskin ennustamiseksi ja kirurgisten drenaatioiden hallinnan moduloimiseksi.

Yksi Seykoran tunnistamien raja-arvojen rajoituksista on se, että ne on tunnistettu ottaen huomioon niiden negatiivinen ennustearvo positiivisen ennustusarvon sijaan.

Rooman Campus Bio-Medico -yliopistossa äskettäin tehdyssä tutkimuksessa Caputo vahvisti, että amylaasiannos vatsan vedenpoistonesteeseen on tärkein kliinisesti merkityksellinen PF:n ennustaja, ja on vahvistanut, kuten Seykora on korostanut, että vatsan vedenpoiston hallinta on väistämättä dynaaminen prosessi, joka on pääosin sidottu amylaasien sarjaannostuksesta valutusnesteeseen (POD1-3).

Lisäksi Caputon työssä vatsan tyhjennysnesteen amylaasien raja-arvojen (> 666 IU / L POD1:ssä ja > 252 IU / L POD3:ssa) on havaittu pystyvän ennustamaan yli 80 % kliinisesti merkityksellisestä PF:stä. . On myös osoitettu, että amylaasien arvo vatsan tyhjennysnesteessä POD3> 207 IU/L ja vatsan alueella on 5 cm:n kokoinen tai suurempi kokoelma samana päivänä tehdyssä vatsan TT:ssä ilman kontrastia korreloi merkittävästi sappifistelin kehittymisriskin kanssa.

Jos tämä tutkimus vahvistaa, salaojituksen pitäminen paikallaan POD3:een asti voidaan validoida. Viemärit voidaan poistaa POD3:ssa, jos amylaasitasot POD1:ssä <666 U / L ja amylaasitasot POD3:ssa <252 U / L paitsi tapauksissa, joissa amylaasitasot POD3:ssa ovat ≥ 207 ja joissa vatsan TT:n rutiinikäyttö Sama päivä näyttää olevan perusteltua ≥ 5 cm:n kokoisten vatsan kerääntymien havaitsemiseksi, jotka vahvistavat tämän komplikaation riskin. Tässä jälkimmäisessä potilasryhmässä sappifistelin riskin vuoksi drenaatiot voitaisiin ylläpitää POD3:n jälkeen.