Validações de Novo corte para Estratificação de Complicações Pós-Operatórias,Gerenciamento de Drenos (DALCUT)

A Fístula Pancreática (PF) continua sendo a principal complicação após cirurgia pancreática com incidência descrita em até 45% dos casos, mesmo em centros de alto volume. Pode determinar o surgimento de outras complicações como abscessos abdominais, infecções de ferida operatória, sepse e sangramentos, às vezes fatais. Além disso, o impacto econômico devido ao prolongamento da internação e os custos de gestão do FP não são de importância secundária.

O International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGFP) padronizou a definição de FP identificando-a como "o vazamento de uma drenagem cirúrgica ou percutânea de qualquer quantidade mensurável de líquido, a partir do terceiro dia pós-operatório (DPO3), com teor de amilase três vezes superior ao limite superior normal das amilases séricas. " No entanto, de acordo com esta definição, todos os pacientes que satisfazem esta condição, mesmo na ausência de quaisquer sinais ou sintomas clínicos, são definidos como portadores de fístula pancreática.

Para superar isso, um sistema de classificação de três graus de FP foi introduzido, com base no impacto clínico:

• Grau A: É fístula bioquímica; Nenhuma intervenção necessária, nenhuma mudança significativa da internação pós-operatória.
• Grau B: requer prolongamento da internação pós-operatória, permanência de drenos cirúrgicos, possível posicionamento de drenos posteriores sob guia radiológico, antibioticoterapia e uso de nutrição artificial, enteral ou parenteral;
• grau C: re-cirurgia é necessária. Os graus B e C representam fístulas clinicamente relevantes. É, portanto, evidente que uma definição correta de PF e seu grau (A, B, C) só pode ser formulada "a posteriori".

No entanto, considerando o alto impacto prognóstico da FP, é necessário identificar fatores de risco e ferramentas diagnósticas capazes de estratificar os pacientes em risco de fístula pancreática e chegar a um diagnóstico precoce, a fim de planejar melhor o tratamento e as complicações que podem ocorrer. surgir.

Muitos autores assumem que o principal fator preditivo de FP é representado pelo nível de amilases no fluido de drenagem abdominal, em diferentes cut-offs e em diferentes dias de pós-operatório. Outros assumem que a própria drenagem abdominal determina o desenvolvimento de FP e outras complicações.

Molinari demonstrou que um nível de amilase no fluido de drenagem abdominal <5.000 UI / L no POD1 identifica um subgrupo de pacientes com baixo risco de FP em que a drenagem abdominal é desfavorável para manter. No trabalho de Molinari, porém, também foram considerados pacientes com FP grau A.

Em sua experiência, Fong identificou um subgrupo de alto risco de FP em pacientes submetidos a DCP com nível de amilase no fluido de drenagem abdominal > 600 UI / L no DPO1. O autor, portanto, propôs a retirada imediata da drenagem abdominal em pacientes considerados de baixo risco.

Um dos vieses mais consistentes do estudo de Fong é que em alguns pacientes havia uma drenagem intrapancreática ligada ao exterior. Recentemente, Seykora mostrou como em pacientes submetidos a DCP é possível usar diferentes níveis de corte de amilase no fluido de drenagem em POD1, POD3 e POD5 para prever o risco de FP clinicamente relevante e modular o gerenciamento de drenagens cirúrgicas.

Uma das limitações dos pontos de corte identificados por Seykora é representada pelo fato de terem sido identificados considerando seu valor preditivo negativo e não seu valor preditivo positivo.

Em um estudo recentemente realizado no Campus Bio-Medico University of Rome, Caputo confirmou que a dosagem de amilase no fluido de drenagem abdominal representa o mais importante preditor clinicamente relevante de PF e confirmou, como sublinhado por Seykora, que o manejo da drenagem abdominal é necessariamente um processo dinâmico condicionado principalmente pela dosagem seriada de amilases no líquido drenante (POD1-3).

Além disso, no trabalho de Caputo, cut-offs de amilases no líquido de drenagem abdominal (> 666 UI/L no POD1 e> 252 UI/L no POD3) foram identificados como capazes de predizer mais de 80% da FP clinicamente relevante . Também foi demonstrado que o valor das amilases no fluido de drenagem abdominal em POD3> 207 UI / L e a presença de uma coleção abdominal de dimensões iguais ou superiores a 5 cm na TC de abdome sem contraste realizada no mesmo dia correlaciona-se significativamente com o risco de desenvolver uma fístula biliar.

Se confirmado por este estudo, a prática de manter a drenagem no local até POD3 poderia ser validada. As drenagens podem ser removidas no POD3 em caso de níveis de amilase em POD1 <666 U / L e níveis de amilase em POD3 <252 U / L, exceto nos casos em que os níveis de amilase em POD3 são ≥ 207 e para os quais o uso rotineiro de TC abdominal em no mesmo dia parece justificar-se para detectar coleções abdominais ≥ 5 cm que confirmam o risco desta complicação. Nesta última categoria de pacientes, considerando o risco de fístula biliar, as drenagens poderiam ser mantidas além do DPO3.