Convalide del nuovo cut-of per la stratificazione delle complicanze postoperatorie, gestione dei drenaggi (DALCUT)

La fistola pancreatica (FP) rimane la principale complicanza dopo chirurgia pancreatica con un'incidenza descritta fino al 45% dei casi, anche nei centri ad alto volume. Può determinare l'insorgenza di altre complicanze quali ascessi addominali, infezioni di ferite chirurgiche, sepsi ed emorragie, talvolta fatali. Inoltre, non sono di secondaria importanza le ricadute economiche dovute al prolungamento della degenza ei costi di gestione del PF.

L'International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGFP) ha standardizzato la definizione di PF identificandola come "la fuoriuscita da un drenaggio chirurgico o percutaneo di qualsiasi quantità misurabile di fluido, a partire dalla terza giornata postoperatoria (POD3), con un contenuto di amilasi tre volte superiore al limite normale superiore delle amilasi sieriche. "Tuttavia, secondo questa definizione, tutti i pazienti che soddisfano questa condizione, anche in assenza di qualsiasi segno o sintomo clinico, sono definiti affetti da fistola pancreatica.

Per ovviare a questo, è stato introdotto un sistema di classificazione a tre gradi di PF, basato sull'impatto clinico:

• Grado A: è una fistola biochimica; Nessun intervento necessario, modifica non significativa della degenza post-operatoria.
• Grado B: richiede un prolungamento della degenza postoperatoria, la permanenza di drenaggi chirurgici, l'eventuale posizionamento di ulteriori drenaggi sotto guida radiologica, terapia antibiotica e l'utilizzo di nutrizione artificiale, enterale o parenterale;
• grado C: è necessario un nuovo intervento chirurgico. I gradi B e C rappresentano fistole clinicamente rilevanti. È quindi evidente che una corretta definizione di PF e del suo grado (A, B, C) non può che essere formulata "a posteriori".

Tuttavia, considerato l'elevato impatto prognostico della PF, è necessario individuare fattori di rischio e strumenti diagnostici in grado di stratificare i pazienti a rischio di fistola pancreatica e giungere ad una diagnosi precoce al fine di pianificare al meglio sia il trattamento della stessa sia le complicanze che possono presentarsi.

Molti autori ipotizzano che il principale fattore predittivo di FP sia rappresentato dal livello di amilasi nel liquido di drenaggio addominale, a diversi cut-off e in diverse giornate postoperatorie. Altri presumono che il drenaggio addominale stesso determini lo sviluppo della FP e di altre complicanze.

Molinari ha dimostrato che un livello di amilasi nel liquido di drenaggio addominale <5000 UI/L in POD1 identifica un sottogruppo di pazienti a basso rischio di FP in cui il drenaggio addominale è sfavorevole da mantenere. Nel lavoro di Molinari, però, sono stati considerati anche pazienti con PF di grado A.

Nella sua esperienza, Fong ha identificato un sottogruppo ad alto rischio di PF nei pazienti sottoposti a DCP con un livello di amilasi nel fluido di drenaggio addominale > 600 UI/L in POD1. L'autore ha quindi proposto l'immediata rimozione del drenaggio addominale nei pazienti considerati a basso rischio.

Uno dei pregiudizi più consistenti dello studio Fong è che in alcuni pazienti c'era un drenaggio intrapancreatico collegato all'esterno. Recentemente, Seykora ha mostrato come nei pazienti sottoposti a DCP sia possibile utilizzare diversi cutoff del livello di amilasi sul fluido di drenaggio in POD1, POD3 e POD5 al fine di prevedere il rischio clinicamente rilevante di FP e modulare la gestione dei drenaggi chirurgici.

Uno dei limiti dei cut-off individuati da Seykora è rappresentato dal fatto che sono stati individuati considerando il loro valore predittivo negativo piuttosto che il loro valore predittivo positivo.

In uno studio recentemente condotto presso l'Università Campus Bio-Medico di Roma, Caputo ha confermato che il dosaggio dell'amilasi sul liquido di drenaggio addominale rappresenta il più importante predittore clinicamente rilevante di FP e ha confermato, come sottolineato da Seykora, che la gestione del drenaggio addominale è necessariamente un processo dinamico condizionato principalmente dal dosaggio seriale di amilasi sul liquido di drenaggio (POD1-3).

Inoltre, nel lavoro di Caputo, i cut-off delle amilasi sul liquido di drenaggio addominale (> 666 IU/L in POD1 e > 252 IU/L in POD3) sono stati identificati in grado di predire oltre l'80% del PF clinicamente rilevante . È stato inoltre dimostrato che il valore delle amilasi sul liquido di drenaggio addominale in POD3 > 207 UI/L e la presenza di un prelievo addominale di dimensioni pari o superiori a 5 cm nella TC dell'addome senza mezzo di contrasto eseguita nella stessa giornata correla significativamente con il rischio di sviluppare una fistola biliare.

Se confermata da questo studio, la pratica di mantenere il drenaggio in atto fino a POD3 potrebbe essere validata. I drenaggi potrebbero essere rimossi in POD3 in caso di livelli di amilasi in POD1 <666 U/L e livelli di amilasi in POD3 <252 U/L tranne nei casi in cui i livelli di amilasi in POD3 sono ≥ 207 e per i quali l'uso routinario della TC addominale su lo stesso giorno sembra essere giustificato al fine di rilevare raccolte addominali ≥ 5 cm che confermano il rischio di questa complicanza. In quest'ultima categoria di pazienti, considerando il rischio di fistola biliare, i drenaggi potrebbero essere mantenuti oltre POD3.