Validaciones de Nuevo corte para la Estratificación de Complicaciones Postoperatorias, Manejo de Drenaje (DALCUT)

La fístula pancreática (FP) sigue siendo la principal complicación tras la cirugía pancreática con una incidencia descrita hasta en el 45% de los casos, incluso en centros de gran volumen. Puede determinar la aparición de otras complicaciones como abscesos abdominales, infecciones de herida quirúrgica, sepsis y hemorragias, en ocasiones fatales. Además, el impacto económico por la prolongación de la estancia hospitalaria y los costes de gestión de la FP no son secundarios.

El International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGFP) ha estandarizado la definición de FP identificándola como "la fuga de un drenaje quirúrgico o percutáneo de cualquier cantidad medible de líquido, a partir del tercer día postoperatorio (POD3), con un contenido de amilasa tres veces superior al límite superior normal de las amilasas séricas. Sin embargo, de acuerdo con esta definición, todos los pacientes que cumplen esta condición, incluso en ausencia de signos o síntomas clínicos, se definen como pacientes con fístula pancreática.

Para superar esto, se introdujo un sistema de clasificación de FP en tres grados, basado en el impacto clínico:

• Grado A: Es una fístula bioquímica; Sin necesidad de intervención, sin cambio significativo de la estancia hospitalaria postoperatoria.
• Grado B: requiere prolongación de la estancia hospitalaria posoperatoria, permanencia de drenajes quirúrgicos, posible colocación de nuevos drenajes bajo guía radiológica, antibioticoterapia y uso de nutrición artificial, enteral o parenteral;
• grado C: se necesita una nueva cirugía. Los grados B y C representan fístulas clínicamente relevantes. Por lo tanto, es evidente que una definición correcta de FP y su grado (A, B, C) solo puede formularse "a posteriori".

Sin embargo, considerando el alto impacto pronóstico de la FP, es necesario identificar factores de riesgo y herramientas diagnósticas capaces de estratificar a los pacientes con riesgo de fístula pancreática y llegar a un diagnóstico precoz para planificar mejor tanto el tratamiento de la misma como las complicaciones que pueden presentarse. surgir.

Muchos autores asumen que el principal factor predictivo de FP está representado por el nivel de amilasas en el líquido de drenaje abdominal, en diferentes puntos de corte y en diferentes días postoperatorios. Otros asumen que el drenaje abdominal por sí mismo determina el desarrollo de FP y otras complicaciones.

Molinari ha demostrado que un nivel de amilasa en el líquido de drenaje abdominal <5000 UI/L en POD1 identifica un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de FP en los que es desfavorable mantener el drenaje abdominal. En el trabajo de Molinari, sin embargo, también se consideraron pacientes con FP grado A.

En su experiencia, Fong ha identificado un subgrupo de FP de alto riesgo en pacientes sometidos a DCP con un nivel de amilasa en líquido de drenaje abdominal > 600 UI/L en POD1. Por ello, el autor propuso la retirada inmediata del drenaje abdominal en pacientes considerados de bajo riesgo.

Uno de los sesgos más consistentes del estudio de Fong es que en algunos pacientes había un drenaje intrapancreático conectado al exterior. Recientemente, Seykora ha demostrado cómo en pacientes sometidos a DCP es posible utilizar diferentes puntos de corte del nivel de amilasa en el líquido de drenaje en POD1, POD3 y POD5 para predecir el riesgo de FP clínicamente relevante y modular el manejo de los drenajes quirúrgicos.

Una de las limitaciones de los puntos de corte identificados por Seykora está representada por el hecho de que han sido identificados considerando su valor predictivo negativo en lugar de su valor predictivo positivo.

En un estudio realizado recientemente en el Campus Bio-Medico de la Universidad de Roma, Caputo confirmó que la dosis de amilasa en el líquido de drenaje abdominal representa el predictor clínicamente relevante más importante de la FP y confirmó, como subraya Seykora, que el manejo del drenaje abdominal es necesariamente un proceso dinámico condicionado principalmente por la dosificación seriada de amilasas sobre el líquido de drenaje (POD1-3).

Además, en el trabajo de Caputo se han identificado puntos de corte de amilasas en el líquido de drenaje abdominal (> 666 UI/L en POD1 y > 252 UI/L en POD3) capaces de predecir más del 80% de la FP clínicamente relevante . También se ha demostrado que el valor de las amilasas en el líquido de drenaje abdominal en POD3 > 207 UI/L y la presencia de una colección abdominal de dimensiones iguales o mayores a 5 cm en el TC de abdomen sin contraste realizado el mismo día se correlaciona significativamente con el riesgo de desarrollar una fístula biliar.

Si este estudio lo confirma, la práctica de mantener el drenaje en su lugar hasta el POD3 podría validarse. Los drenajes podrían retirarse en POD3 en caso de niveles de amilasa en POD1 <666 U/L y niveles de amilasa en POD3 <252 U/L excepto en los casos en los que los niveles de amilasa en POD3 sean ≥ 207 y para los que el uso rutinario de TC abdominal en el mismo día parece estar justificado para detectar colecciones abdominales ≥ 5 cm que confirmen el riesgo de esta complicación. En esta última categoría de pacientes, considerando el riesgo de fístula biliar, los drenajes podrían mantenerse más allá del POD3.