Walidacje nowego punktu odcięcia dla stratyfikacji powikłań pooperacyjnych, zarządzania drenami (DALCUT)

Przetoka trzustkowa (PF) pozostaje głównym powikłaniem po operacjach trzustki z częstością opisywaną nawet w 45% przypadków, nawet w ośrodkach o dużej objętości. Może determinować początek innych powikłań, takich jak ropnie jamy brzusznej, zakażenia ran chirurgicznych, posocznica i krwawienia, czasami śmiertelne. Ponadto wpływ ekonomiczny związany z przedłużeniem pobytu w szpitalu i kosztami zarządzania PF nie mają drugorzędnego znaczenia.

Międzynarodowa Grupa Badawcza ds. Przetok Trzustkowych (ISGFP) ujednoliciła definicję PF, określając ją jako „wyciek z drenażu chirurgicznego lub przezskórnego dowolnej mierzalnej ilości płynu, począwszy od trzeciego dnia po operacji (POD3), z zawartością amylazy trzy razy wyższe niż górna granica normy dla amylaz w surowicy. „Jednak zgodnie z tą definicją wszyscy pacjenci, którzy spełniają ten warunek, nawet przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych, są określani jako cierpiący na przetokę trzustkową.

Aby temu zaradzić, wprowadzono trzystopniowy system klasyfikacji PF, oparty na wpływie klinicznym:

• Stopień A: Jest to przetoka biochemiczna; Brak konieczności interwencji, nieistotna zmiana pooperacyjnego pobytu w szpitalu.
• Stopień B: wymaga przedłużenia pobytu w szpitalu pooperacyjnym, trwałości drenów chirurgicznych, ewentualnego ułożenia kolejnych drenów pod kontrolą radiologiczną, antybiotykoterapii oraz stosowania żywienia sztucznego, dojelitowego lub pozajelitowego;
• stopień C: konieczna jest ponowna operacja. Stopień B i C reprezentują klinicznie istotne przetoki. Jest zatem oczywiste, że poprawna definicja PF i jego stopnia (A, B, C) może być sformułowana tylko „a posteriori”.

Jednak ze względu na duży wpływ prognostyczny PF konieczna jest identyfikacja czynników ryzyka i narzędzi diagnostycznych umożliwiających stratyfikację pacjentów zagrożonych przetoką trzustkową i postawienie wczesnego rozpoznania w celu lepszego zaplanowania zarówno leczenia, jak i powikłań, które mogą powstać.

Wielu autorów przyjmuje, że głównym czynnikiem predykcyjnym PF jest poziom amylaz w płynie drenażowym jamy brzusznej, w różnych punktach odcięcia iw różnych dniach pooperacyjnych. Inni zakładają, że sam drenaż jamy brzusznej determinuje rozwój PF i innych powikłań.

Molinari wykazał, że poziom amylazy w płynie drenażowym jamy brzusznej <5000 IU/L w POD1 identyfikuje podgrupę pacjentów z niskim ryzykiem PF, u których utrzymanie drenażu jamy brzusznej jest niekorzystne. Jednak w pracy Molinariego uwzględniono również pacjentów z PF stopnia A.

W swoim doświadczeniu Fong zidentyfikował podgrupę wysokiego ryzyka PF u pacjentów poddanych DCP z poziomem amylazy w płynie drenażowym jamy brzusznej > 600 IU/L w POD1. Dlatego autor zaproponował natychmiastowe usunięcie drenażu jamy brzusznej u pacjentów uznanych za niskiego ryzyka.

Jednym z najbardziej konsekwentnych błędów w badaniu Fonga jest to, że u niektórych pacjentów istniał drenaż wewnątrztrzustkowy podłączony na zewnątrz. Ostatnio Seykora pokazał, jak u pacjentów poddanych DCP możliwe jest stosowanie różnych wartości odcięcia poziomu amylazy w płynie drenażowym w POD1, POD3 i POD5 w celu przewidywania klinicznie istotnego ryzyka PF i modulowania postępowania w drenażu chirurgicznym.

Jednym z ograniczeń punktów odcięcia zidentyfikowanych przez Seykorę jest fakt, że zostały one zidentyfikowane z uwzględnieniem ich negatywnej wartości predykcyjnej, a nie pozytywnej wartości predykcyjnej.

W badaniu przeprowadzonym niedawno na Uniwersytecie Campus Bio-Medico w Rzymie Caputo potwierdził, że dawka amylazy w płynie drenażowym jamy brzusznej stanowi najważniejszy klinicznie istotny predyktor PF i potwierdziła, jak podkreślił Seykora, że ​​zarządzanie drenażem jamy brzusznej jest z konieczności procesem dynamicznym, uwarunkowanym głównie seryjnym dozowaniem amylaz do płynu drenażowego (POD1-3).

Ponadto w pracy Caputo określono wartości odcięcia amylaz w płynie drenażowym jamy brzusznej (> 666 IU/l w POD1 i> 252 IU/l w POD3) jako zdolne do przewidywania ponad 80% klinicznie istotnego PF . Wykazano również, że wartość amylaz w płynie drenażowym jamy brzusznej w POD3 > 207 IU/L oraz obecność w jamie brzusznej zbioru o wymiarach równych lub większych niż 5 cm tomografia komputerowa jamy brzusznej bez kontrastu wykonana tego samego dnia istotnie koreluje z ryzykiem powstania przetoki żółciowej.

Jeśli zostanie to potwierdzone w tym badaniu, praktyka utrzymywania drenażu na miejscu do POD3 może zostać zweryfikowana. Drenaże można usunąć w POD3 w przypadku poziomów amylazy w POD1 <666 U/L i poziomów amylazy w POD3 <252 U/L z wyjątkiem przypadków, gdy poziomy amylazy w POD3 wynoszą ≥ 207 i dla których rutynowe stosowanie TK jamy brzusznej na wykonanie tego samego dnia wydaje się uzasadnione w celu wykrycia zbiorniczków brzusznych ≥ 5 cm, które potwierdzają ryzyko wystąpienia tego powikłania. W tej ostatniej kategorii pacjentów, biorąc pod uwagę ryzyko przetoki żółciowej, drenaż mógł być utrzymany poza POD3.