Valideringer af ny cut-of for stratificering af postoperative komplikationer, drænhåndtering (DALCUT)

Pancreasfistel (PF) er fortsat hovedkomplikationen efter bugspytkirtelkirurgi med en forekomst beskrevet i op til 45 % af tilfældene, selv i centre med højt volumen. Det kan bestemme begyndelsen af ​​andre komplikationer såsom abdominale bylder, kirurgiske sårinfektioner, sepsis og blødninger, nogle gange dødelige. Derudover er de økonomiske konsekvenser som følge af forlængelse af hospitalsophold og administrationsomkostningerne for PF ikke af sekundær betydning.

International Study Group on Pancreatic Fistel (ISGFP) har standardiseret definitionen af ​​PF, der identificerer det som "lækagen fra en kirurgisk eller perkutan dræning af enhver målbar mængde væske, startende fra den tredje postoperative dag (POD3), med et amylaseindhold på tre gange højere end den øvre normalgrænse for serumamylaser. "I henhold til denne definition defineres alle patienter, der opfylder denne tilstand, selv i fravær af kliniske tegn eller symptomer, som lidende af bugspytkirtelfistel.

For at overvinde dette blev et klassifikationssystem af PF med tre kvaliteter indført, baseret på den kliniske effekt:

• Grad A: Det er biokemisk fistel; Ingen intervention nødvendig, ingen signifikant ændring af det postoperative hospitalsophold.
• Grad B: det kræver en forlængelse af det postoperative hospitalsophold, varigheden af ​​kirurgiske dræn, mulig placering af yderligere dræn under radiologisk vejledning, antibiotikabehandling og brug af kunstig, enteral eller parenteral ernæring;
• grad C: genoperation er nødvendig. Grad B og C repræsenterer klinisk relevante fistler. Det er derfor indlysende, at en korrekt definition af PF og dets karakter (A, B, C) kun kan formuleres "a posteriori".

Men i betragtning af den høje prognostiske indvirkning af PF er det nødvendigt at identificere risikofaktorer og diagnostiske værktøjer, der er i stand til at stratificere patienter med risiko for bugspytkirtelfistel og nå en tidlig diagnose for bedre at kunne planlægge både behandlingen af ​​den og de komplikationer, der evt. opstå.

Mange forfattere antager, at den vigtigste forudsigende faktor for PF er repræsenteret af niveauet af amylaser i den abdominale drænvæske, ved forskellige cut-offs og på forskellige postoperative dage. Andre antager, at abdominal dræning i sig selv bestemmer udviklingen af ​​PF og andre komplikationer.

Molinari har vist, at et niveau af amylase i abdominal drænvæske <5000 IE/L i POD1 identificerer en undergruppe af patienter med lav risiko for PF, hvor abdominal dræning er ugunstig at opretholde. I Molinaris arbejde blev patienter med PF grad A dog også overvejet.

I sin erfaring har Fong identificeret en højrisiko for PF-undergruppe hos patienter, der gennemgik DCP med et amylaseniveau i abdominal drænvæske > 600 IE/L i POD1. Forfatteren foreslog derfor øjeblikkelig fjernelse af abdominal dræning hos patienter, der anses for lav risiko.

En af de mest konsekvente skævheder i Fong-undersøgelsen er, at der hos nogle patienter var en intrapancreatisk dræning forbundet til ydersiden. For nylig har Seykora vist, hvordan det hos patienter, der har gennemgået DCP, er muligt at anvende forskellige amylase-niveau cutoffs på drænvæske i POD1, POD3 og POD5 for at forudsige den klinisk relevante PF-risiko og modulere håndteringen af ​​kirurgiske dræninger.

En af begrænsningerne ved afskæringerne identificeret af Seykora er repræsenteret ved, at de er blevet identificeret under hensyntagen til deres negative forudsigelsesværdi snarere end deres positive forudsigelsesværdi.

I en undersøgelse foretaget for nylig på Campus Bio-Medico Universitet i Rom, bekræftede Caputo, at doseringen af ​​amylase på abdominal drænvæske repræsenterer den vigtigste klinisk relevante prædiktor for PF og har bekræftet, som understreget af Seykora, at håndteringen af ​​abdominal dræning er nødvendigvis en dynamisk proces primært betinget af den serielle dosering af amylaser på drænvæske (POD1-3).

Desuden er der i Caputos arbejde identificeret afskæringer af amylaser på abdominal drænvæske (> 666 IE / L i POD1 og> 252 IE / L i POD3) som i stand til at forudsige mere end 80 % af den klinisk relevante PF . Det er også blevet vist, at værdien af ​​amylaserne på abdominal drænvæske i POD3> 207 IE / L og tilstedeværelsen af ​​en abdominal samling af dimensioner lig med eller større end 5 cm i abdomen CT uden kontrast udført på samme dag korrelerer signifikant med risikoen for at udvikle en galdefistel.

Hvis det bekræftes af denne undersøgelse, kan praksis med at opretholde dræning på plads op til POD3 valideres. Dræn kunne fjernes i POD3 i tilfælde af amylaseniveauer i POD1 <666 U/L og amylaseniveauer i POD3 <252 U/L undtagen i tilfælde, hvor amylaseniveauerne i POD3 er ≥ 207, og hvor den rutinemæssige brug af abdominal CT på samme dag synes at være berettiget for at påvise abdominale samlinger ≥ 5 cm, som bekræfter risikoen for denne komplikation. I denne sidstnævnte kategori af patienter, i betragtning af risikoen for galdefistel, kunne dræning opretholdes ud over POD3.