Řecká studie pro endovaskulární opravu prasklých aneurym břišní aorty (GRAND)

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty (rAAA) zůstává jednou z nejčastějších lékařských příhod s více než 90% mortalitou, pokud se neléčí, as prevalencí minimálně 45 pacientů na 1 000 000 obyvatel. 30denní úmrtnost při nouzové otevřené opravě zůstala kolem 50 % a v průběhu času nedochází ke konzistentnímu zlepšení výsledku otevřené techniky. Od svého vývoje se endovaskulární oprava aneuryzmatu (EVAR) stále více používá i v urgentních případech.

Dosud byly provedeny 4 randomizované kontrolované studie, které porovnávaly EVAR versus otevřená oprava pro rAAA. První byl malý pokus z Nottinghamu následovaný holandským pokusem AJAX a francouzským ECAR. Poslední a největší studií s 613 pacienty byla studie UK IMPROVE. Všechny tyto studie prokázaly noninferioritu EVAR, ale neprokázaly přínos EVAR s ohledem na 30denní mortalitu. Kromě toho dvě metaanalýzy výše uvedených RCT znovu konstatovaly, že 30denní a 90denní mortalita je podobná mezi EVAR a otevřenou operací, s výjimkou žen, které mají lepší výsledek s endovaskulárním přístupem.

Naopak, četné observační studie a registry prokázaly dokonce 50% snížení rizika úmrtnosti s EVAR. Výsledky studie IMPROVE, ve které 10 % pacientů přešlo do nepřidělené léčebné skupiny, vyvolalo obrovskou kritiku a diskuse. V obou skupinách měli pacienti, kteří byli léčeni EVAR, mortalitu 25 %, což je významně nižší než u pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci (38 %). Kromě toho dvě nedávné publikované studie, které porovnávaly mortalitu rAAA mezi Švédskem, USA a Velkou Británií, dospěly k závěru, že mortalita je nižší v centrech, která přijímají velký počet případů s rAAA, většinou léčených EVAR. Existuje argument, že tyto povzbudivé výsledky jsou předmětem zkreslení, protože existuje výběr pacientů podle hemodynamické stability a morfologie aorty. Platným protiargumentem, který uvedl Lachat a kolegové, je, že EVAR pro rAAA v jejich centru, u středně rizikového, stabilního pacienta s příznivou anatomií (délka krku aorty >10 mm) má sníženou 30denní mortalitu o 10 %, což je výsledek, který nebyl nikdy prokázán s otevřená oprava. Jak se EVAR vyvíjí, nové technické vlastnosti zařízení mohou řešit současná omezení této techniky. Kromě toho byla překážka anatomické vhodnosti pro EVAR zrušena studií PROTAGORAS, která vedla k označení CE pro komerční stentgraftový systém, umožňující léčbu aortálních krčků o délce pouhých 2 mm pomocí komínové techniky. Autoři ve studii IMPROVE uznávají skutečnost, že: „Vhodnost ruptury aneuryma pro EVAR je subjektivní a bude definována morfologií aorty, zkušenostmi operátora a rozsahem dostupných resuscitačních, endovaskulárních a anestetických technik“.

Lze s jistotou odhadnout, že hemodynamicky oslabeným pacientům by prospěl méně invazivní postup s minimální chirurgickou expozicí, pokud vůbec nějaká, a lokální anestezií. Není však pochyb o tom, že pokud má centrum přijmout pouze politiku EVAR, představuje to mnoho logistických problémů.

Cílem této výzkumné studie je, aby přístup „EVAR first“ byl proveditelný u rAAA, dokonce i ve složitějších anatomiích a u pacientů s menší fyziologickou rezervou a zároveň prokázal, že krátkodobá a střednědobá mortalita a morbidita s EVAR je významně nižší než otevřené opravy ve srovnání s mírou úmrtnosti a morbidity pacientů podstupujících otevřenou opravu v nejnovější RCT „IMPROVE“. Toho lze dosáhnout zavedením léčebného alogoritmu pro předoperační a pooperační dobu, na základě již zavedených protokolů a příslušných mezinárodních standardů, s jediným cílem vyhnout se faktorům v léčbě pacientů, které přispívají k mortalitě a morbiditě. Kromě toho tato výzkumná studie ukáže zvýšenou použitelnost EVAR u rupturovaných AAA s kratším a větším průměrem proximálního krčku a s angulací >60 stupňů, s implementací EndoAnchors (HeliFX). Dalším cílem této výzkumné studie je identifikovat roli mechanismu srážení krve v celkové mortalitě a tak rozlišit profily srážlivosti pacientů, které mohou předpovídat nebo změnit výsledek.