Görög tanulmány a repedt hasi aorta aneurymák endovaszkuláris javítására (GRAND)

A hasi aorta aneurizma szakadása (rAAA) továbbra is az egyik legjelentõsebb orvosi esemény, több mint 90%-os halálozási arány, ha nem kezelik, és legalább 45 beteg/1000000 populáció prevalenciája. A sürgősségi nyitott javítások 30 napos mortalitása 50% körül maradt, és az idő múlásával nem tapasztalható következetes javulás a nyitott technika eredményében. Kifejlesztése óta az endovaszkuláris aneurizma javítását (EVAR) egyre gyakrabban alkalmazzák sürgősségi körülmények között is.

Eddig 4 randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyek az EVAR-t hasonlították össze az rAAA nyílt javításával. Az első egy kis nottinghami próba volt, amelyet a holland AJAX és a francia ECAR próba követett. Az utolsó és legnagyobb kísérlet 613 beteggel az Egyesült Királyság IMPROVE vizsgálata volt. Mindezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy az EVAR nem rosszabb, de nem sikerült bizonyítani az EVAR előnyeit a 30 napos mortalitás tekintetében. Továbbá a fenti RCT-k két metaanalízise ismét megállapította, hogy a 30 és 90 napos mortalitás hasonló az EVAR és a nyílt műtét között, kivéve azokat a nőket, akiknek endovaszkuláris megközelítéssel jobb eredményeket értek el.

Éppen ellenkezőleg, több megfigyeléses tanulmány és regiszter a mortalitás kockázatának akár 50%-os csökkenését is kimutatta az EVAR hatására. Hatalmas kritika és vita tárgya az IMPROVE vizsgálat eredményei, amelyben a betegek 10%-a átállt a nem allokált kezelési csoportba. Mindkét csoportban az EVAR-ral kezelt betegek mortalitása 25% volt, szignifikánsan alacsonyabb, mint a nyílt műtéten átesetteké (38%). Ezenkívül két nemrégiben publikált tanulmány, amelyek az rAAA mortalitását hasonlították össze Svédország, USA és Egyesült Királyság között, arra a következtetésre jutott, hogy a mortalitás alacsonyabb azokban a központokban, amelyek nagyszámú rAAA esetet fogadnak el, többnyire EVAR-ral kezelve. Érvek szerint ezek a biztató eredmények torzítások tárgyát képezik, mivel a betegeket hemodinamikai stabilitás és aorta morfológia szerint választják ki. Lachat és munkatársai egy érvényes ellenérv, hogy az rAAA-ra vonatkozó EVAR a központjukban, a közepes kockázatú, stabil, kedvező anatómiájú (aortanyak hossza >10 mm) betegben 10%-kal csökkentette a 30 napos mortalitást, ezt az eredményt soha nem igazolták nyílt javítás. Az EVAR fejlődésével az eszközök új műszaki jellemzői kezelhetik a technika jelenlegi korlátait. Ezenkívül az EVAR anatómiai alkalmassági akadályát visszavonta a PROTAGORAS-tanulmány, amely CE-jelölést eredményezett egy kereskedelmi forgalomban kapható stent graftrendszerre, amely lehetővé teszi a 2 mm-es aortanyak kezelését kéménytechnikával. Az IMPROVE vizsgálat szerzői elismerik, hogy: "A megrepedt aneuryma alkalmassága EVAR-ra szubjektív, és az aorta morfológiája, a kezelő tapasztalata, valamint a rendelkezésre álló újraélesztési, endovaszkuláris és érzéstelenítő technikák skálája határozza meg."

Biztosan feltételezhető, hogy a hemodinamikailag veszélyeztetett betegek számára előnyös lenne egy kevésbé invazív eljárás, minimális műtéti expozíció, ha van ilyen, és helyi érzéstelenítés. Kétségtelen azonban, hogy egy központ csak EVAR-politikát alkalmaz, számos logisztikai kihívást jelent.

A kutatás célja, hogy az „EVAR first” megközelítés megvalósítható legyen rAAA-ban, még bonyolultabb anatómiákban és kisebb fiziológiás tartalékkal rendelkező betegeknél is, és egyúttal bebizonyítsa, hogy a rövid és középtávú mortalitás és morbiditás EVAR esetén lényegesen alacsonyabb, mint nyílt javítás, összehasonlítva a nyílt javításban részesülő betegek mortalitási és morbiditási arányával a legújabb RCT "IMPROVE" szerint. Ez a műtét előtti és posztoperatív időre vonatkozó kezelési algoritmus bevezetésével érhető el, amely a már kialakult protokollokon és a vonatkozó nemzetközi szabványokon alapul, egyetlen céllal, hogy elkerüljük a betegkezelésben a mortalitást és morbiditást befolyásoló tényezőket. Továbbá ez a kutatási tanulmány megmutatja az EVAR fokozott alkalmazhatóságát rövidebb és nagyobb átmérőjű proximális nyakkal és >60 fokos szöggel rendelkező, szakadt AAA-kban, az EndoAnchors (HeliFX) megvalósításával. Ennek a kutatásnak egy másik célja a véralvadási mechanizmus szerepének azonosítása az általános mortalitásban, és így megkülönböztetni a betegek véralvadási profilját, amely előre jelezheti vagy megváltoztathatja az eredményt.