腹主动脉瘤破裂血管内修复的希腊研究 (GRAND)

腹主动脉瘤破裂 (rAAAs) 仍然是最紧急的医疗事件之一，如果不及时治疗，死亡率超过 90%，每 100 万人中至少有 45 名患者患病。 紧急开放修复的 30 天死亡率一直保持在 50% 左右，随着时间的推移，开放技术的结果没有持续改善。 自发展以来，血管内动脉瘤修复术 (EVAR) 甚至在急诊环境中的应用也越来越多。

到目前为止，已有 4 项随机对照试验比较了 EVAR 与 rAAA 的开放修复。 首先是来自诺丁汉的小型试验，随后是荷兰试验 AJAX 和法国 ECAR。 UK IMPROVE 试验是对 613 名患者进行的最后一项也是规模最大的试验。 所有这些试验均表明 EVAR 无劣势，但未能证明 EVAR 在 30 天死亡率方面的益处。 此外，上述 RCT 的两项荟萃分析再次表明，EVAR 和开放手术之间的 30 天和 90 天死亡率相似，但血管内方法的女性结局更好。

相反，多项观察性研究和登记显示，EVAR 甚至可将死亡率风险降低 50%。 IMPROVE 试验的结果引起了广泛的批评和讨论，其中 10% 的患者转到了未分配治疗组。 在两组中，接受 EVAR 治疗的患者死亡率为 25%，显着低于接受开放手术的患者 (38%)。 此外，最近发表的两项研究比较了瑞典、美国和英国之间的 rAAA 死亡率，得出的结论是，在接受大量 rAAA 病例且大多接受 EVAR 治疗的中心，死亡率较低。 有一种观点认为，这些令人鼓舞的结果存在偏差，因为根据血液动力学稳定性和主动脉形态选择患者。 Lachat 及其同事提出的一个有效的反驳论点是，在他们中心的 rAAA EVAR 中，在具有良好解剖结构（主动脉颈长度 > 10 毫米）的中等风险、稳定的患者中，30 天死亡率降低了 10%，这一结果从未在开修复。 随着 EVAR 的发展，设备的新技术特性可能会解决该技术当前的局限性。 此外，EVAR 的解剖适用性障碍已被 PROTAGORAS 研究取消，该研究使商业支架移植系统获得 CE 标志，允许使用烟囱技术治疗小至 2 毫米的主动脉颈长度。 IMPROVE 试验的作者承认这样一个事实：“破裂的动脉瘤是否适合进行 EVAR 是主观的，将由主动脉形态、操作者的经验以及可用的复苏、血管内和麻醉技术的范围来决定”。

可以肯定地猜测，血液动力学受损的患者将从侵入性较小的手术中获益，手术暴露（如果有的话）和局部麻醉最少。 然而，毫无疑问，中心采用仅 EVAR 政策会带来许多后勤挑战。

这项研究的目的是“EVAR 优先”方法在 rAAA 中是可行的，即使在更复杂的解剖结构和生理储备较少的患者中也是如此，同时证明 EVAR 的短期和中期死亡率和发病率显着低于与最新 RCT“改善”中接受开放修复的患者的死亡率和发病率相比，开放修复。 这可以通过根据已经建立的协议和相关国际标准实施术前和术后时间的治疗算法来实现，其唯一目的是避免患者管理中导致死亡率和发病率的因素。 此外，这项研究将表明，随着 EndoAnchors (HeliFX) 的实施，EVAR 在近端颈部直径越来越短和角度 >60 度的破裂 AAA 中的适用性有所提高。 这项研究的另一个目的是确定凝血机制在总体死亡率中的作用，从而区分可以预测或改变结果的患者凝血概况。