Mezinárodní studie k vyhodnocení dvou programů podpory pacientů s pokročilou rakovinou a jejich rodin (DIAdIC)

NASTAVENÍ STUDIE

Obě intervence (FOCUS+ a iFOCUS) budou prováděny v domácnostech dyád pacient-pečovatel (nebo v místě, které dyáda preferuje).

Intervence bude provedena v šesti zemích (Belgie, Dánsko, Irsko, Itálie, Nizozemsko a Spojené království). V každé zemi budou pacienti s pokročilou rakovinou a jejich primární rodinní pečovatelé přijati a zapsáni prostřednictvím zúčastněných nemocnic. Kritéria pro zařazení pro nemocnice účastnící se této studie jsou 1) léčba pacientů s pokročilou rakovinou a 2) režim onkologické péče.

VELIKOST VZORKU

Pro emoční fungování se používá subškála EF10 z EORTC. Pro vlastní účinnost se používá nástroj CASE. Vyšetřovatelé považují prokázání účinku intervence (pro každou z obou intervencí) na alespoň jeden z těchto primárních výsledků u pacienta nebo pečovatele v t1 za úspěch. Předem stanovený postup s přísnou pevnou sekvencí (FS) definuje prospektivně hierarchické uspořádání koncových bodů, pro tuto studii je hierarchickým pořadím emoční fungování (1) a sebeúčinnost (2). Testování nulových hypotéz probíhá podle jejich hierarchického pořadí, tj. nejprve se testuje H(1)0 na hladině významnosti 5 %, a pokud je H(1)0 zamítnuta, testuje se H(2)0 při stejném hladina významnosti, jinak se H(2)0 netestuje vůbec. Striktní FS přístup má nejvyšší sílu pro testování první hypotézy (výsledek: emoční funkce) ve srovnání s ostatními metodami, protože neušetří žádnou část alfa pro testování pozdější hypotézy. Referenční průměrná hodnota z EORTC pro všechny pacienty s rakovinou, stadium III-IV je 71,5 (SD: 23,8). Alfa je nastavena na 0,0125 místo 0,05, aby se zohlednila multiplicita (2 srovnání s kontrolní skupinou * 2 skupiny účastníků [pacienti a pečovatelé]). 1-beta (tj. statistická síla) je stanovena na 0,9. Očekávaný rozdíl mezi kontrolní skupinou a intervenčními rameny v primárních výsledcích je 0,375 SD v t1 (12 týdnů).

S těmito parametry je potřeba n=203 v každé větvi napříč všemi zeměmi (tj. celkem 609). Předpokladem 65% míry retence v t1, což je konzervativnější než v předchozích studiích v USA o intervencích FOCUS kvůli pokročilé populaci rakoviny zahrnuté v této studii, musí být v 6 zemích zapsáno 938 dyád (313 na skupinu). . To znamená, že v každé zemi je potřeba zapsat celkem n=156 (n=52 v každé ze 3 skupin na zemi). Na základě předchozích studií v USA se očekává míra zapsání 55 % dyád uvedených ve studii, což znamená, že v každé zemi bude třeba prověřit a identifikovat asi 282 dyad. Proveditelnost náboru byla vyhodnocena na základě předchozího výzkumu a diskusí s lékaři ve způsobilých nemocnicích.

ANALÝZA DAT

Proběhnou čtyři hlavní kvantitativní analýzy:

1. Testování primárních hypotéz:

   1. Testování nulové hypotézy prvního primárního koncového bodu: emočního fungování. Efektivita prezenční intervence FOCUS+ a webové intervence iFOCUS bude porovnána se standardní péčí (kontrolní skupina) pro každou zúčastněnou populaci (pacienty/pečovatele) samostatně. Celkem jsou provedena 4 srovnání pro jednu výslednou proměnnou (alfa=0,0125). Hypotézy související s prvním primárním výsledkem (emocionální fungování) budou testovány pomocí smíšeného modelu (na populaci účastníků) s hodnotou měření T1 pro emoční fungování jako výslednou proměnnou, náborové centrum jako náhodný efekt a randomizační skupinu a základní míru emočního fungování (T0) jako prediktorové proměnné. Analýzy budou prováděny na principech „intention-to-treat“ a na základě protokolu. Primárním principem je záměr léčit. Po dokončení základního měření (TO) budou dyády náhodně rozděleny do jednoho ze zkušebních ramen. Všechny randomizované dyády budou zahrnuty do smíšeného modelu. Použije se vícenásobná imputace. Prediktory pro imputační model budou zahrnovat základní měření, randomizační skupinu, věk a další proměnné (např. závažnost onemocnění). Sekundárním principem je analýza podle protokolu, která funguje jako analýza citlivosti. Populace podle protokolu bude definována jako dyády, které dokončily všechna sezení intervence FOCUS+ nebo iFOCUS (kromě dyád v kontrolní skupině) a měření T1. Zahrnutím základního měření jako prediktorové proměnné (ANCOVA) budou řízeny již existující rozdíly, čímž se zvýší citlivost analýz. Pro interpretaci velikosti účinků pro různé výsledky budou odhadnuty velikosti účinků (Cohenovo d).
   2. Testování nulové hypotézy druhého primárního koncového bodu: vlastní účinnost (Lewisova škála sebeúčinnosti při rakovině z FOCUS) Podle postupu s pevnou posloupností (FS) budou nulové hypotézy druhého primárního koncového bodu (vlastní účinnost) pouze být testován, pokud je nalezen významný výsledek pro první primární cílový bod (emocionální funkce). Pro analýzy se pak použije stejná strategie jako pro první primární cílový bod, s hladinou alfa 0,0125.

2. Testování sekundárních hypotéz:

   Všechny identifikované sekundární koncové body (Kvalita života [včetně samostatných položek beznaděje, úzkosti, deprese], přínosy nemoci, zvládání situace, komunikace dyád, vše na t1) budou hodnoceny testováním vůle FOCUS+ a iFOCUS proti péči jako obvykle (kontrolní skupina ) pro každou populaci účastníků (pacienty/pečovatele) zvlášť. Celkem jsou provedena 4 srovnání pro každou výslednou proměnnou. Pro každou sekundární výstupní proměnnou je aplikován smíšený model (na populaci účastníků) s hodnotou měření T1 jako výstupní proměnnou, náborovým centrem jako náhodným efektem a randomizační skupinou a základním měřením proměnné (TO) jako prediktorovými proměnnými. Analýzy budou prováděny jak na principu „intention-to-treat“, tak na principu podle protokolu, přičemž se použijí stejné principy, jaké jsou popsány výše.

   Zahrnutím základního měření jako prediktorové proměnné (ANCOVA) budou řízeny již existující rozdíly, čímž se zvýší citlivost analýz. Pro interpretaci velikosti účinků pro různé výsledky budou odhadnuty velikosti účinků (Cohenovo d). Všechny statistické testy budou oboustranné a budou považovány za významné, pokud p < 0,0125.

   Všechny primární výsledky a sekundární výsledky, jak jsou uvedeny výše, budou také analyzovány v T2 (6 měsíců), aby se vyhodnotily dlouhodobější účinky za použití stejných analytických postupů.

   Efektivita nákladů intervencí bude určena analýzou vzorců a nákladů na využívání zdravotní péče a dopadů na kvalitu života (měřeno pomocí EORTC, EQ5D5L, FACT G a CQOLC). Budou také shromažďovány údaje o typech a množství neformální péče poskytované pacientům v každé větvi studie, aby se zjistilo, zda se množství nebo vzorce neformální péče v důsledku intervence mění. Výstupy budou průměrné náklady na péči o pacienty v každé větvi studie, získané náklady na rok života (pokud je přežití významně ovlivněno intervencí a náklady v intervenčních skupinách jsou celkově vyšší) a (pokud je to vhodné) další náklady na dosažení lepších výsledků v oblasti kvality života (včetně odhadů nákladů na získaný kvalitativně upravený rok života).

3. Testování explorativních hypotéz:

   Pro všechny explorativní koncové body budou oboustranné statistické testy považovány za významné, pokud p < 0,05

   1. U výsledků, které jsou měřeny identicky pro pacienta a pečovatele, bude hodnocen účinek na dyádu jako celek (tj. jak na pacienta, tak na rodinného pečovatele). U výsledných nástrojů, které vedly ke srovnatelným odhadovaným rozdílům mezi FOCUS+ a standardní péčí a iFOCUS a standardní péčí, bude účinek hodnocen na dyádu jako celek přidáním další úrovně (dyáda) k lineárnímu regresnímu modelu.
   2. Pro každý z primárních a sekundárních cílových bodů budou provedeny analýzy podskupin pomocí formálních interakčních testů, aby se prozkoumalo, do jaké míry se výsledky studie liší podle země, pohlaví a socioekonomického statusu. Do modelů analýzy budou přidány interakční podmínky mezi zemí, pohlavím a socioekonomickým statusem na jedné straně a zkušebními rameny na straně druhé. Pro variaci země budou také provedeny víceúrovňové analýzy smíšených modelů, aby bylo možné dodatečně zohlednit potenciální seskupení podle země (tj. účastníci vnoření v rámci země). Výsledky budou analyzovány se zemí jako náhodným faktorem.

4. Další analýzy:

   1. Podkladové zprávy popisující běžnou péči o lidi s pokročilou rakovinou usnadní pochopení výsledků srovnání mezi zeměmi.
   2. Procesní hodnocení implementace intervencí bude analyzováno v návaznosti na rámec MRK pro hodnocení komplexních intervencí, integrující teorii normalizačního procesu (NPT) a rámec RE-AIM. Analýza dat pro hodnocení procesu bude zahrnovat a) standardní statistické popisy kvantitativních dat z kontrolního seznamu intervencí a rutinní monitorování k popisu dodržování implementace. Tato analýza určí hraniční body pro dobré dodržování intervence, a tudíž informuje analýzy podle protokolu; b) budou provedeny analýzy kvalitativních dat (polostrukturované rozhovory s pacienty a jejich rodinným pečovatelem a pointervenční rozhovory se sestrami, které poskytly prezenční intervenci FOCUS+) (viz níže - Kvalitativní analýza).

Kvalitativní analýza:

S přepisem rozhovorů do místního jazyka bude proces analýzy zahrnovat proces spolupráce zahrnující výzkumníky z každého partnerského místa sbírající data. Tematická analýza umožňuje induktivní i deduktivní analýzu a lze ji implementovat pomocí řady počítačového softwaru pro podporu řízení procesu analýzy (např. NVIVO, MAXQDA).

Deduktivní analýza bude podložena sémantickými informacemi získanými z rozhovoru (tj. byli účastníci spokojeni, kde jednotlivé prvky programů byly popsány jako pozitivní nebo negativní) a tématy patrnými v předchozích hodnoceních intervence FOCUS. To bude zahrnovat vypracování témat před procesem analýzy a posouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti těchto témat v datech. Induktivní analýza bude strukturována s využitím cílů hodnocení procesu tak, aby se zaměřovala na klíčová témata, přičemž latentnější nebo interpretativní témata izolují z dat více zkušenostních zjištění. Kvalitativní analýza bude provedena na dvou úrovních, počáteční posouzení témat v každém zdroji dat (zúčastněné strany, zaměstnanci, výzkumní pracovníci, pacienti a pečovatelé, různé jazykové skupiny) následované vyšší úrovní analýzy nadřazených témat konvergence a divergence patrné napříč skupinami. . Doporučují se další strategie pro řízení potenciálního dopadu vícejazyčné analýzy, včetně vzájemného hodnocení během procesu kódování a vývoje kandidátských témat, triangulace mezi výzkumníky a jazykovými zdroji. Analýza bude podložena otevřenou diskusí o koncepčních otázkách v datech, aby se prozkoumaly variace v interpretaci a identifikoval sdílený význam relevantní pro zaměření hodnocení procesu.