Internationale studie ter evaluatie van twee ondersteuningsprogramma's voor patiënten met gevorderde kanker en hun families (DIAdIC)

STUDIEGELING

Beide interventies (FOCUS+ en iFOCUS) worden uitgevoerd in de huizen van de patiënt-zorgverlener-paren (of op de locatie van de voorkeur van het duo).

De interventie zal worden uitgevoerd in zes landen (België, Denemarken, Ierland, Italië, Nederland en het Verenigd Koninkrijk). In elk land zullen patiënten met gevorderde kanker en hun primaire mantelzorger geworven en ingeschreven worden via deelnemende ziekenhuizen. Inclusiecriteria voor ziekenhuizen die deelnemen aan deze studie zijn 1) om patiënten met gevorderde kanker te behandelen en 2) een oncologisch zorgregime.

STEEKPROEFGROOTTE

Voor het emotioneel functioneren wordt de EF10 subschaal uit de EORTC gebruikt. Voor self-efficacy wordt het CASE-instrument gebruikt. De onderzoekers beschouwen het aantonen van een interventie-effect (voor elk van beide interventies) op ten minste één van deze primaire uitkomsten voor ofwel de patiënt ofwel de verzorger op t1 als een succes. Een vooraf bepaalde strikte vaste volgorde (FS)-procedure definieert prospectief hiërarchische ordening van de eindpunten, voor deze studie is de hiërarchische volgorde emotioneel functioneren (1) en zelfeffectiviteit (2). Het testen van nulhypothesen verloopt volgens hun hiërarchische volgorde, dat wil zeggen, H(1)0 wordt eerst getest op een significantieniveau van 5%, en als H(1)0 wordt verworpen, wordt H(2)0 getest op hetzelfde niveau. significantieniveau, anders wordt H(2)0 helemaal niet getest. De strikte FS-benadering heeft het hoogste vermogen voor het testen van de eerste hypothese (uitkomst: emotionele functie) in vergelijking met de andere methoden, aangezien er geen deel van alfa wordt bewaard voor het testen van latere hypothese. De gemiddelde referentiewaarde van EORTC voor alle kankerpatiënten, stadium III-IV is 71,5 (SD: 23,8). Alfa is ingesteld op 0,0125 in plaats van 0,05 om rekening te houden met multipliciteit (2 vergelijkingen met controlegroep * 2 deelnemersgroepen [patiënten en zorgverleners]). 1-bèta (d.w.z. statistisch vermogen) is vastgesteld op 0,9. Het verwachte verschil tussen de controlegroep en de interventiearmen in de primaire uitkomsten is 0,375 SD op t1 (12 weken).

Met deze parameters is n= 203 nodig in elke arm in alle landen (d.w.z. 609 in totaal). Vooruitlopend op een retentiepercentage van 65% op t1, wat conservatiever is dan gevonden in eerdere studies in de VS over de FOCUS-interventies vanwege de vergevorderde kankerpopulatie die in deze studie is opgenomen, moeten 938 dyades worden ingeschreven in de 6 landen (313 per groep) . Dit betekent dat in totaal n=156 in elk land moeten worden ingeschreven (n=52 in elk van de 3 armen per land). Op basis van eerdere onderzoeken in de VS wordt een inschrijvingspercentage van 55% verwacht van de tweetallen die naar het onderzoek worden verwezen, wat betekent dat er in elk land ongeveer 282 tweetallen moeten worden gescreend en geïdentificeerd. De haalbaarheid van werving is geëvalueerd op basis van eerder onderzoek en gesprekken met clinici in in aanmerking komende ziekenhuizen.

GEGEVENSANALYSE

Er zullen vier belangrijke kwantitatieve analyses plaatsvinden:

1. Testen van primaire hypothesen:

   1. Testen van de nulhypothese van het eerste primaire eindpunt: emotioneel functioneren. De effectiviteit van de FOCUS+ face-to-face interventie en de iFOCUS web-based interventie zal worden vergeleken met de standaardzorg (controlegroep) voor elke deelnemende populatie (patiënten/zorgverleners) afzonderlijk. In totaal worden 4 vergelijkingen uitgevoerd voor één uitkomstvariabele (alfa=0,0125). De hypothesen met betrekking tot de eerste primaire uitkomstmaat (emotioneel functioneren) worden getoetst aan de hand van een gemengd model (per deelnemerspopulatie) met de T1-meetwaarde voor emotioneel functioneren als uitkomstvariabele, wervingscentrum als random effect en randomisatiegroep en nulmeting van emotioneel functioneren (T0) als voorspellende variabelen. Analyses zullen worden uitgevoerd op zowel 'intention-to-treat'- als per-protocol-principes. Het primaire principe is intention-to-treat. Na voltooiing van de nulmeting (T0) worden tweetallen gerandomiseerd naar een van de onderzoeksarmen. Alle gerandomiseerde dyades worden meegenomen in het gemengde model. Er zal meervoudige toerekening worden toegepast. Voorspellers voor het imputatiemodel zijn onder meer de nulmeting, randomisatiegroep, leeftijd en andere variabelen (bijv. ernst van de ziekte). Het secundaire principe is de per-protocolanalyse die functioneert als een gevoeligheidsanalyse. De per-protocolpopulatie wordt gedefinieerd als duo's die alle sessies van de FOCUS+- of iFOCUS-interventie hebben voltooid (behalve duo's in de controlegroep) en T1-meting. Door de nulmeting als voorspellende variabele (ANCOVA) op te nemen, worden reeds bestaande verschillen gecontroleerd, wat de gevoeligheid van de analyses vergroot. Om de grootte van de effecten voor de verschillende uitkomsten te interpreteren, zullen effectgroottes (Cohen's d) worden geschat.
   2. Testen van de nulhypothese van het tweede primaire eindpunt: zelfeffectiviteit (de Lewis´ Cancer zelfeffectiviteitsschaal van FOCUS) Volgens de vaste volgorde (FS)-procedure zullen de nulhypothesen van het tweede primaire eindpunt (zelfeffectiviteit) alleen worden getest als er een significant resultaat wordt gevonden voor het eerste primaire eindpunt (emotionele functie). Vervolgens wordt voor de analyses dezelfde strategie gevolgd als voor het eerste primaire eindpunt, met een alfaniveau van 0,0125.

2. Secundaire hypothesen testen:

   Alle geïdentificeerde secundaire eindpunten (Kwaliteit van leven [inclusief afzonderlijke items van hopeloosheid, angst, depressie], voordelen van ziekte, coping, communicatie tussen tweetallen, alle op t1) zullen worden geëvalueerd door de FOCUS+ en iFOCUS wil te testen tegen de gebruikelijke zorg (controlegroep ) voor elke deelnemende populatie (patiënten/zorgverleners) afzonderlijk. In totaal worden voor elke uitkomstvariabele 4 vergelijkingen uitgevoerd. Voor elke secundaire uitkomstvariabele wordt een gemengd model toegepast (per deelnemerspopulatie) met de T1-meetwaarde als uitkomstvariabele, wervingscentrum als random effect en randomisatiegroep en nulmeting van de variabele (T0) als voorspellende variabelen. Analyses zullen worden uitgevoerd op zowel 'intention-to-treat'- als per-protocol-principes, waarbij dezelfde principes worden toegepast als hierboven beschreven.

   Door de nulmeting als voorspellende variabele (ANCOVA) op te nemen, worden reeds bestaande verschillen gecontroleerd, wat de gevoeligheid van de analyses vergroot. Om de grootte van de effecten voor de verschillende uitkomsten te interpreteren, zullen effectgroottes (Cohen's d) worden geschat. Alle statistische tests zijn tweezijdig en worden als significant beschouwd als p<0,0125.

   Alle primaire uitkomsten en secundaire uitkomsten zoals hierboven vermeld, zullen ook worden geanalyseerd op T2 (6 maanden) om effecten op langere termijn te evalueren, waarbij dezelfde analyseprocedures worden gebruikt.

   De kosteneffectiviteit van de interventies wordt bepaald door analyse van patronen en kosten van zorggebruik en effecten op kwaliteit van leven (gemeten door de EORTC, EQ5D5L, FACT G en CQOLC). Er zullen ook gegevens worden verzameld over de soorten en hoeveelheden informele zorg die aan patiënten wordt verleend in elke tak van het onderzoek, om te onderzoeken of de hoeveelheid of patronen van informele zorg veranderen als gevolg van de interventie. De resultaten zijn de gemiddelde zorgkosten voor patiënten in elke tak van het onderzoek, de kosten per gewonnen levensjaar (als de overleving aanzienlijk wordt beïnvloed door de interventie en de kosten in de interventiegroepen in het algemeen hoger zijn) en (indien van toepassing) de aanvullende kosten voor het bereiken van betere levenskwaliteit (inclusief schattingen van de kosten per gewonnen levensjaar gecorrigeerd voor kwaliteit).

3. Verkennende hypothesetesten:

   Voor alle verkennende eindpunten worden tweezijdige statistische tests als significant beschouwd als p< 0,05

   1. Voor de uitkomsten die identiek worden gemeten voor de patiënt en de mantelzorger, zal het effect op de 2-tallen als geheel (d.w.z. zowel patiënt als mantelzorger) worden beoordeeld. Voor de uitkomstinstrumenten die hebben geleid tot vergelijkbare geschatte verschillen tussen FOCUS+ en standaardzorg en iFOCUS en standaardzorg, wordt het effect beoordeeld op de dyade als geheel door een extra niveau (dyade) toe te voegen aan het lineaire regressiemodel.
   2. Voor elk van de primaire en secundaire eindpunten zullen subgroepanalyses worden uitgevoerd met behulp van formele interactietesten om na te gaan in welke mate de uitkomsten van de studie verschillen per land, geslacht en sociaaleconomische status. Interactietermen tussen respectievelijk land, geslacht en sociaaleconomische status enerzijds en de trialarmen anderzijds zullen aan de analysemodellen worden toegevoegd. Voor de landenvariatie zullen ook multilevel gemengde modelanalyses worden uitgevoerd om extra rekening te houden met mogelijke clustering per land (d.w.z. deelnemers genest binnen een land). Uitkomsten worden geanalyseerd met land als willekeurige factor.

4. Andere analyses:

   1. Achtergrondrapporten waarin de gebruikelijke zorg voor mensen met gevorderde kanker wordt beschreven, zullen het begrip van de resultaten van de vergelijkingen tussen landen vergemakkelijken.
   2. Procesevaluatie van de implementatie van de interventies zal worden geanalyseerd volgens het MRC-raamwerk voor het evalueren van complexe interventies, waarbij normalisatieprocestheorie (NPT) en het RE-AIM-raamwerk worden geïntegreerd. Gegevensanalyse voor de procesevaluatie omvat a) standaard statistische beschrijvingen van de kwantitatieve gegevens van de interventiechecklist en routinematige monitoring om de naleving van de implementatie te beschrijven. Deze analyse zal afkappunten bepalen voor een goede naleving van de interventie en dient daarom als informatie voor de per-protocolanalyses; b) analyses van de kwalitatieve gegevens (semigestructureerde interviews met patiënten en hun mantelzorger en interviews na de interventie met de verpleegkundigen die de face-to-face FOCUS+ interventie hebben gegeven) zullen worden uitgevoerd (zie hieronder - Kwalitatieve analyse).

Kwalitatieve analyse:

Met de transcriptie van interviews in de lokale taal, omvat het analyseproces een samenwerkingsproces waarbij onderzoekers van elke partnerlocatie gegevens verzamelen. Thematische analyse maakt zowel inductieve als deductieve analyse mogelijk en kan worden geïmplementeerd met een reeks computergebaseerde software om het beheer van het analyseproces te ondersteunen (bijv. NVIVO, MAXQDA).

Deductieve analyse zal worden gebaseerd op semantische informatie die wordt gezocht in het interview (d.w.z. waren de deelnemers tevreden, waar bepaalde elementen van de programma's als positief of negatief werden beschreven) en thema's die duidelijk naar voren kwamen in eerdere evaluaties van de FOCUS-interventie. Dit omvat het ontwikkelen van thema's voorafgaand aan het analyseproces en het beoordelen van de aan- of afwezigheid van deze thema's in de gegevens. Inductieve analyse zal worden gestructureerd met behulp van de doelstellingen van de procesevaluatie om zich op belangrijke onderwerpen te richten, waarbij meer latente of interpretatieve thema's meer ervaringsbevindingen uit de gegevens isoleren. Kwalitatieve analyse zal op twee niveaus worden uitgevoerd, een eerste beoordeling van thema's in elke gegevensbron (belanghebbenden, personeel, onderzoekers, patiënten en verzorgers, verschillende taalgroepen) gevolgd door een analyse op hoger niveau van bovengeschikte thema's van convergentie en divergentie die duidelijk zijn tussen groepen . Aanvullende strategieën voor het beheersen van de potentiële impact van meertalige analyse worden aanbevolen, waaronder intercollegiale debriefing tijdens het codeerproces en de ontwikkeling van kandidaat-thema's, triangulatie tussen onderzoekers en taalbronnen. Analyse zal worden gebaseerd op een open discussie over conceptuele kwesties in de gegevens om variaties in interpretatie te onderzoeken en gedeelde betekenis te identificeren die relevant is voor de focus van de procesevaluatie.