Estudio internacional para evaluar dos programas de apoyo a pacientes con cáncer avanzado y sus familias (DIAdIC)

ENTORNO DE ESTUDIO

Ambas intervenciones (FOCUS+ e iFOCUS) se administrarán en los domicilios de las díadas paciente-cuidador (o en el lugar de preferencia de la díada).

La intervención se llevará a cabo en seis países (Bélgica, Dinamarca, Irlanda, Italia, Países Bajos y Reino Unido). En cada país, los pacientes con cáncer avanzado y su principal cuidador familiar serán reclutados e inscritos a través de los hospitales participantes. Los criterios de inclusión para los hospitales que participan en este estudio son 1) para tratar pacientes con cáncer avanzado y 2) un régimen de atención oncológica.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Para el funcionamiento emocional se utiliza la subescala EF10 de la EORTC. Para la autoeficacia se utiliza el instrumento CASE. Los investigadores consideran que la demostración de un efecto de intervención (para cada una de ambas intervenciones) en al menos uno de estos resultados primarios para el paciente o el cuidador en t1 es un éxito. Un procedimiento de secuencia fija estricta (FS) predeterminado define el orden jerárquico prospectivo de los puntos finales, para este estudio el orden jerárquico es el funcionamiento emocional (1) y la autoeficacia (2). La prueba de hipótesis nulas procede de acuerdo con su orden jerárquico, es decir, H(1)0 se prueba primero con un nivel de significación del 5 %, y si se rechaza H(1)0, entonces H(2)0 se prueba al mismo tiempo. nivel de significación, de lo contrario H(2)0 no se prueba en absoluto. El enfoque de FS estricto tiene el mayor poder para probar la primera hipótesis (resultado: función emocional) en comparación con los otros métodos, ya que no guarda ninguna porción de alfa para probar hipótesis posteriores. El valor medio de referencia de EORTC para todos los pacientes con cáncer, estadio III-IV es 71,5 (DE: 23,8). Alpha se establece en 0,0125 en lugar de 0,05 para tener en cuenta la multiplicidad (2 comparaciones con el grupo de control * 2 grupos de participantes [pacientes y cuidadores]). 1-beta (es decir, potencia estadística) se fija en 0,9. La diferencia esperada entre el grupo de control y los brazos de intervención en los resultados primarios es de 0,375 DE en t1 (12 semanas).

Con estos parámetros, se necesita n = 203 en cada brazo en todos los países (es decir, 609 en total). Anticipando una tasa de retención del 65 % en t1, que es más conservadora que la encontrada en estudios previos en los EE. UU. sobre las intervenciones FOCUS debido a la población con cáncer avanzado incluida en este estudio, se deben inscribir 938 díadas en los 6 países (313 por grupo) . Esto significa que n= 156 deben estar inscritos en total en cada país (n=52 en cada uno de los 3 brazos por país). Con base en estudios previos en los EE. UU., se espera una tasa de inscripción del 55 % de las díadas referidas al estudio, lo que significa que será necesario examinar e identificar alrededor de 282 díadas en cada país. La viabilidad del reclutamiento ha sido evaluada en base a investigaciones previas y discusiones con médicos en hospitales elegibles.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Se llevarán a cabo cuatro análisis cuantitativos principales:

1. Pruebas de hipótesis primarias:

   1. Prueba de la hipótesis nula del primer punto final primario: funcionamiento emocional. La eficacia de la intervención presencial FOCUS+ y la intervención basada en la web iFOCUS se comparará con la atención estándar (grupo de control) para cada población participante (pacientes/cuidadores) por separado. En total, se realizan 4 comparaciones para una variable de resultado (alfa=0,0125). Las hipótesis relacionadas con el primer resultado primario (funcionamiento emocional) se probarán utilizando un modelo mixto (por población participante) con el valor de medición T1 para el funcionamiento emocional como variable de resultado, el centro de reclutamiento como efecto aleatorio y el grupo de aleatorización y la medida de referencia del funcionamiento emocional. (T0) como variables predictoras. Los análisis se realizarán según los principios de "intención de tratar" y por protocolo. El principio principal es la intención de tratar. Después de completar la medición inicial (T0), las díadas se asignarán aleatoriamente a uno de los brazos del ensayo. Todas las díadas aleatorias se incluirán en el modelo mixto. Se aplicará imputación múltiple. Los predictores para el modelo de imputación incluirán la medición inicial, el grupo de aleatorización, la edad y otras variables (p. gravedad de la enfermedad). El principio secundario es el análisis por protocolo que funciona como un análisis de sensibilidad. La población por protocolo se definirá como díadas que hayan completado todas las sesiones de la intervención FOCUS+ o iFOCUS (excepto las díadas en el grupo de control) y la medición T1. Al incluir la medición de línea base como variable predictora (ANCOVA), se controlarán las diferencias preexistentes, mejorando la sensibilidad de los análisis. Para interpretar la magnitud de los efectos para los diferentes resultados, se estimarán los tamaños del efecto (d de Cohen).
   2. Prueba de la hipótesis nula del segundo criterio de valoración principal: autoeficacia (escala de autoeficacia en cáncer de Lewis de FOCUS) Según el procedimiento de secuencia fija (FS), las hipótesis nulas del segundo criterio de valoración principal (autoeficacia) solo evaluarse si se encuentra un resultado significativo para el primer criterio de valoración principal (función emocional). A continuación, se sigue la misma estrategia para los análisis que para el primer criterio de valoración principal, con un nivel alfa de 0,0125.

2. Prueba de hipótesis secundarias:

   Todos los criterios de valoración secundarios identificados (Calidad de vida [incluidos elementos separados de desesperanza, ansiedad, depresión], beneficios de la enfermedad, afrontamiento, comunicación de la díada, todo en t1) se evaluarán probando FOCUS+ e iFOCUS frente a la atención habitual (grupo de control). ) para cada población participante (pacientes/cuidadores) por separado. En total, se realizan 4 comparaciones para cada variable de resultado. Para cada variable de resultado secundaria se aplica un modelo mixto (por población participante) con el valor de medición T1 como variable de resultado, el centro de reclutamiento como efecto aleatorio y el grupo de aleatorización y la medición inicial de la variable (T0) como variables predictoras. Los análisis se realizarán según los principios de "intención de tratar" y por protocolo, aplicando los mismos principios descritos anteriormente.

   Al incluir la medición de línea base como variable predictora (ANCOVA), se controlarán las diferencias preexistentes, mejorando la sensibilidad de los análisis. Para interpretar la magnitud de los efectos para los diferentes resultados, se estimarán los tamaños del efecto (d de Cohen). Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales y se considerarán significativas si p< 0,0125.

   Todos los resultados primarios y secundarios enumerados anteriormente también se analizarán en T2 (6 meses) para evaluar los efectos a más largo plazo, utilizando los mismos procedimientos de análisis.

   La rentabilidad de las intervenciones se determinará mediante el análisis de patrones y costos de utilización de la atención médica y los efectos sobre la calidad de vida (medida por EORTC, EQ5D5L, FACT G y CQOLC). También se recopilarán datos sobre los tipos y la cantidad de atención informal brindada a los pacientes en cada brazo del estudio, para investigar si la cantidad o los patrones de atención informal cambian como resultado de la intervención. Los resultados serán los costos medios de atención para los pacientes en cada brazo del estudio, el costo por año de vida ganado (si la supervivencia se ve afectada significativamente por la intervención y los costos en los grupos de intervención en general son más altos) y (si corresponde) el costo adicional costos de lograr mejores resultados de calidad de vida (incluidas las estimaciones del costo por año de vida ajustado por calidad ganado).

3. Pruebas de hipótesis exploratorias:

   Para todos los criterios de valoración exploratorios, las pruebas estadísticas bilaterales se considerarán significativas si p< 0,05

   1. Para los resultados que se miden de forma idéntica para el paciente y el cuidador, se evaluará el efecto en la díada como un todo (es decir, tanto el paciente como el cuidador familiar). Para los instrumentos de resultado que condujeron a diferencias estimadas comparables entre FOCUS+ y atención estándar e iFOCUS y atención estándar, el efecto se evaluará en la díada como un todo agregando un nivel adicional (díada) al modelo de regresión lineal.
   2. Para cada uno de los criterios de valoración primarios y secundarios, se realizarán análisis de subgrupos utilizando pruebas de interacción formales para explorar hasta qué punto los resultados del ensayo difieren según el país, el género y el nivel socioeconómico. Se agregarán a los modelos de análisis los términos de interacción entre el país, el género y el nivel socioeconómico respectivamente, por un lado, y los brazos del ensayo, por otro lado. Para la variación del país, también se realizará un análisis de modelo mixto multinivel para tener en cuenta adicionalmente el posible agrupamiento por país (es decir, participantes anidados dentro de un país). Los resultados se analizarán con el país como factor aleatorio.

4. Otros análisis:

   1. Los informes de antecedentes que describen la atención habitual de las personas con cáncer avanzado facilitarán la comprensión de los resultados de las comparaciones entre países.
   2. La evaluación del proceso de implementación de las intervenciones se analizará siguiendo el marco MRC para evaluar intervenciones complejas, integrando la teoría del proceso de normalización (NPT) y el marco RE-AIM. El análisis de datos para la evaluación del proceso incluirá a) descripciones estadísticas estándar de los datos cuantitativos de la lista de verificación de la intervención y el monitoreo de rutina para describir el cumplimiento de la implementación. Este análisis determinará los puntos de corte para una buena adherencia a la intervención y, por lo tanto, informará los análisis por protocolo; b) se realizarán análisis de los datos cualitativos (entrevistas semiestructuradas con los pacientes y su cuidador familiar y entrevistas posteriores a la intervención con las enfermeras que brindaron la intervención presencial de FOCUS+) (ver a continuación - Análisis cualitativo).

Analisis cualitativo:

Con la transcripción de las entrevistas al idioma local, el proceso de análisis implicará un proceso de colaboración en el que participarán investigadores de cada sitio asociado que recopilará datos. El análisis temático permite tanto el análisis inductivo como el deductivo y se puede implementar con una gama de software informático para respaldar la gestión del proceso de análisis (p. ej., NVIVO, MAXQDA).

El análisis deductivo se basará en la información semántica buscada en la entrevista (es decir, si los participantes estaban satisfechos, donde los elementos particulares de los programas se describieron como positivos o negativos) y los temas evidentes en evaluaciones previas de la intervención FOCUS. Esto implicará desarrollar temas antes del proceso de análisis y evaluar la presencia o ausencia de estos temas en los datos. El análisis inductivo se estructurará utilizando los objetivos de la evaluación del proceso para enfocarse en temas clave, con temas más latentes o interpretativos que aíslen los hallazgos más experimentales de los datos. El análisis cualitativo se llevará a cabo en dos niveles, una evaluación inicial de los temas en cada fuente de datos (partes interesadas, personal, investigadores, pacientes y cuidadores, diferentes grupos lingüísticos) seguida de un análisis de nivel superior de los temas superiores de convergencia y divergencia evidentes entre los grupos. . Se recomiendan estrategias adicionales para gestionar el impacto potencial del análisis multilingüe, incluido el informe entre pares durante el proceso de codificación y el desarrollo de temas candidatos, la triangulación entre investigadores y fuentes lingüísticas. El análisis se basará en una discusión abierta de cuestiones conceptuales en los datos para explorar variaciones en la interpretación e identificar significados compartidos relevantes para el enfoque de la evaluación del proceso.