Internationale Studie zur Bewertung von zwei Unterstützungsprogrammen für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und ihre Familien (DIAdIC)

STUDIENEINSTELLUNG

Beide Interventionen (FOCUS+ und iFOCUS) werden in den Häusern der Patienten-Betreuer-Dyaden (oder an dem von der Dyade bevorzugten Ort) durchgeführt.

Die Intervention wird in sechs Ländern durchgeführt (Belgien, Dänemark, Irland, Italien, Niederlande und Vereinigtes Königreich). In jedem Land werden Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und ihre primären Familienpfleger über die teilnehmenden Krankenhäuser rekrutiert und aufgenommen. Einschlusskriterien für Krankenhäuser, die an dieser Studie teilnehmen, sind 1) die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und 2) ein onkologisches Behandlungsschema.

PROBENGRÖSSE

Für das emotionale Funktionieren wird die EF10-Subskala der EORTC verwendet. Zur Selbstwirksamkeit wird das CASE-Instrument verwendet. Die Forscher betrachten den Nachweis eines Interventionseffekts (für jede der beiden Interventionen) auf mindestens einen dieser primären Endpunkte für entweder den Patienten oder die Pflegekraft zu t1 als Erfolg. Ein vorab festgelegtes strenges festes Sequenzverfahren (FS) definiert die prospektive hierarchische Reihenfolge der Endpunkte, für diese Studie ist die hierarchische Reihenfolge emotionale Funktionsfähigkeit (1) und Selbstwirksamkeit (2). Das Testen von Nullhypothesen erfolgt gemäß ihrer hierarchischen Reihenfolge, dh H(1)0 wird zuerst auf einem Signifikanzniveau von 5% getestet, und wenn H(1)0 abgelehnt wird, wird H(2)0 auf demselben getestet Signifikanzniveau, sonst wird H(2)0 überhaupt nicht getestet. Der strenge FS-Ansatz hat im Vergleich zu den anderen Methoden die höchste Power zum Testen der ersten Hypothese (Ergebnis: emotionale Funktion), da er keinen Teil des Alphas zum Testen späterer Hypothesen spart. Der Referenzmittelwert von EORTC für alle Krebspatienten im Stadium III-IV beträgt 71,5 (SD: 23,8). Alpha wird auf 0,0125 statt 0,05 gesetzt, um der Multiplizität Rechnung zu tragen (2 Vergleiche mit Kontrollgruppe * 2 Teilnehmergruppen [Patienten und Betreuer]). 1-Beta (d. h. statistische Power) wird auf 0,9 gesetzt. Der erwartete Unterschied zwischen der Kontrollgruppe und den Interventionsarmen bei den primären Endpunkten beträgt 0,375 SD zu t1 (12 Wochen).

Mit diesen Parametern werden n = 203 in jedem Arm in allen Ländern benötigt (d. h. 609 insgesamt). Geht man von einer Retentionsrate von 65 % zu t1 aus, was konservativer ist als in früheren Studien in den USA zu den FOCUS-Interventionen aufgrund der in dieser Studie eingeschlossenen fortgeschrittenen Krebspopulation, müssen 938 Dyaden in den 6 Ländern eingeschrieben werden (313 pro Gruppe). . Das bedeutet, dass insgesamt n=156 in jedem Land eingeschrieben werden müssen (n=52 in jedem der 3 Zweige pro Land). Basierend auf früheren Studien in den USA wird eine Einschreibungsrate von 55 % der an die Studie verwiesenen Dyaden erwartet, was bedeutet, dass etwa 282 Dyaden in jedem Land gescreent und identifiziert werden müssen. Die Durchführbarkeit der Rekrutierung wurde auf der Grundlage früherer Untersuchungen und Gespräche mit Ärzten in geeigneten Krankenhäusern bewertet.

DATENANALYSE

Es werden vier quantitative Hauptanalysen durchgeführt:

1. Primäre Hypothesenprüfung:

   1. Testen der Nullhypothese des ersten primären Endpunkts: emotionale Funktionsfähigkeit. Die Wirksamkeit der Face-to-Face-Intervention FOCUS+ und der webbasierten Intervention iFOCUS wird mit der Standardversorgung (Kontrollgruppe) für jede teilnehmende Population (Patienten/Betreuer) separat verglichen. Insgesamt werden 4 Vergleiche für eine Ergebnisvariable (Alpha=0,0125) durchgeführt. Die Hypothesen in Bezug auf das erste primäre Ergebnis (emotionale Funktionsfähigkeit) werden mit einem gemischten Modell (pro Teilnehmerpopulation) mit dem T1-Messwert für emotionale Funktionsfähigkeit als Ergebnisvariable, Rekrutierungszentrum als Zufallseffekt und Randomisierungsgruppe und Basismessung der emotionalen Funktionsfähigkeit getestet (T0) als Prädiktorvariablen. Die Analysen werden sowohl nach dem „Intention-to-treat“- als auch nach dem Per-Protocol-Prinzip durchgeführt. Das oberste Prinzip ist Intention-to-treat. Nach Abschluss der Baseline-Messung (T0) werden Dyaden randomisiert einem der Studienarme zugeteilt. Alle randomisierten Dyaden werden in das gemischte Modell aufgenommen. Es wird eine Mehrfachimputation angewendet. Zu den Prädiktoren für das Imputationsmodell gehören die Basismessung, die Randomisierungsgruppe, das Alter und andere Variablen (z. Schweregrad der Erkrankung). Das sekundäre Prinzip ist die Per-Protocol-Analyse, die als Sensitivitätsanalyse fungiert. Die Per-Protokoll-Population wird als Dyaden definiert, die alle Sitzungen der FOCUS+- oder iFOCUS-Intervention (mit Ausnahme von Dyaden in der Kontrollgruppe) und T1-Messung abgeschlossen haben. Durch die Einbeziehung der Baseline-Messung als Prädiktorvariable (ANCOVA) werden bereits bestehende Unterschiede kontrolliert, wodurch die Sensitivität der Analysen erhöht wird. Um das Ausmaß der Effekte für die verschiedenen Endpunkte zu interpretieren, werden Effektgrößen (Cohen's d) geschätzt.
   2. Testen der Nullhypothese des zweiten primären Endpunkts: Selbstwirksamkeit (die Lewis-Krebs-Selbstwirksamkeitsskala von FOCUS) Gemäß dem Verfahren mit festgelegter Sequenz (FS) werden nur die Nullhypothesen des zweiten primären Endpunkts (Selbstwirksamkeit) getestet getestet werden, wenn ein signifikantes Ergebnis für den ersten primären Endpunkt (emotionale Funktion) gefunden wird. Für die Analysen wird dann dieselbe Strategie wie für den ersten primären Endpunkt mit einem Alpha-Niveau von 0,0125 verfolgt.

2. Sekundäre Hypothesenprüfung:

   Alle identifizierten sekundären Endpunkte (Lebensqualität [einschließlich separater Punkte Hoffnungslosigkeit, Angst, Depression], Krankheitsvorteile, Bewältigung, dyadische Kommunikation, alle zu t1) werden bewertet, indem der FOCUS+ und iFOCUS gegen die übliche Pflege getestet werden (Kontrollgruppe ) für jede teilnehmende Population (Patienten/Betreuer) separat. Insgesamt werden für jede Ergebnisvariable 4 Vergleiche durchgeführt. Für jede sekundäre Ergebnisvariable wird ein gemischtes Modell (pro Teilnehmerpopulation) mit dem T1-Messwert als Ergebnisvariable, dem Rekrutierungszentrum als Zufallseffekt und der Randomisierungsgruppe und der Baseline-Messung der Variablen (T0) als Prädiktorvariablen angewendet. Die Analysen werden sowohl nach dem „Intention-to-treat“- als auch nach dem Per-Protocol-Prinzip durchgeführt, wobei die gleichen Prinzipien wie oben beschrieben angewendet werden.

   Durch die Einbeziehung der Baseline-Messung als Prädiktorvariable (ANCOVA) werden bereits bestehende Unterschiede kontrolliert, wodurch die Sensitivität der Analysen erhöht wird. Um das Ausmaß der Effekte für die verschiedenen Endpunkte zu interpretieren, werden Effektgrößen (Cohen's d) geschätzt. Alle statistischen Tests sind zweiseitig und gelten als signifikant, wenn p < 0,0125.

   Alle primären Ergebnisse und sekundären Ergebnisse, wie oben aufgeführt, werden ebenfalls zu T2 (6 Monate) analysiert, um längerfristige Wirkungen unter Verwendung derselben Analyseverfahren zu bewerten.

   Die Kostenwirksamkeit der Interventionen wird durch die Analyse von Mustern und Kosten der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Auswirkungen auf die Lebensqualität (gemessen mit EORTC, EQ5D5L, FACT G und CQOLC) bestimmt. Es werden auch Daten über die Art und den Umfang der informellen Pflege erhoben, die den Patienten in jedem Arm der Studie zur Verfügung gestellt werden, um zu untersuchen, ob sich der Umfang oder die Muster der informellen Pflege infolge der Intervention ändern. Die Ergebnisse sind die mittleren Pflegekosten für Patienten in jedem Studienarm, die Kosten pro gewonnenem Lebensjahr (wenn das Überleben durch die Intervention erheblich beeinträchtigt wird und die Kosten in den Interventionsgruppen insgesamt höher sind) und (falls zutreffend) die zusätzlichen Kosten für das Erreichen besserer Lebensqualitätsergebnisse (einschließlich Schätzungen der Kosten pro gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr).

3. Exploratives Testen von Hypothesen:

   Für alle explorativen Endpunkte werden zweiseitige statistische Tests als signifikant angesehen, wenn p < 0,05

   1. Für die Ergebnisse, die für den Patienten und die Pflegeperson identisch gemessen werden, wird die Wirkung auf die Dyade als Ganzes (d. h. Patient und pflegende Angehörige) bewertet. Für die Ergebnisinstrumente, die zu vergleichbaren geschätzten Unterschieden zwischen FOCUS+ und Standardversorgung bzw. iFOCUS und Standardversorgung geführt haben, wird der Effekt auf die Dyade insgesamt bewertet, indem dem linearen Regressionsmodell eine zusätzliche Ebene (Dyade) hinzugefügt wird.
   2. Für jeden der primären und sekundären Endpunkte werden Untergruppenanalysen unter Verwendung formaler Interaktionstests durchgeführt, um zu untersuchen, inwieweit sich die Ergebnisse der Studie je nach Land, Geschlecht und sozioökonomischem Status unterscheiden. Die Analysemodelle werden um Interaktionsterme zwischen jeweils Land, Geschlecht und sozioökonomischem Status einerseits und den Versuchsarmen andererseits ergänzt. Für die Ländervariante wird auch eine mehrstufige gemischte Modellanalyse durchgeführt, um zusätzlich eine mögliche Clusterbildung nach Ländern zu berücksichtigen (d.h. Teilnehmer, die in einem Land verschachtelt sind). Die Ergebnisse werden mit dem Land als Zufallsfaktor analysiert.

4. Andere Analysen:

   1. Hintergrundberichte, die die übliche Versorgung von Menschen mit fortgeschrittenem Krebs beschreiben, werden das Verständnis der Ergebnisse der Ländervergleiche erleichtern.
   2. Die Prozessbewertung der Umsetzung der Interventionen wird nach dem MRC-Rahmenwerk zur Bewertung komplexer Interventionen analysiert, wobei die Normalisierungsprozesstheorie (NPT) und das RE-AIM-Rahmenwerk integriert werden. Die Datenanalyse für die Prozessevaluation umfasst a) statistische Standardbeschreibungen der quantitativen Daten aus der Interventionscheckliste und Routineüberwachungen zur Beschreibung der Einhaltung der Umsetzung. Diese Analyse wird Cut-Off-Punkte für eine gute Interventionsadhärenz bestimmen und somit die Per-Protocol-Analysen informieren; b) Analysen der qualitativen Daten (halbstrukturierte Interviews mit Patienten und ihren Angehörigen sowie Postinterventionsinterviews mit den Pflegekräften, die die persönliche FOCUS+-Intervention durchgeführt haben) werden durchgeführt (siehe unten – Qualitative Analyse).

Qualitative Analyse:

Mit der Transkription der Interviews in die Landessprache umfasst der Analyseprozess einen kollaborativen Prozess, an dem Forscher von jedem Partnerstandort Daten sammeln. Die thematische Analyse ermöglicht sowohl eine induktive als auch eine deduktive Analyse und kann mit einer Reihe computerbasierter Software implementiert werden, um das Management des Analyseprozesses zu unterstützen (z. B. NVIVO, MAXQDA).

Die deduktive Analyse wird durch semantische Informationen aus dem Interview (d. h. waren die Teilnehmer zufrieden, wurden bestimmte Elemente der Programme als positiv oder negativ beschrieben) und Themen, die in früheren Bewertungen der FOCUS-Intervention deutlich wurden, informiert. Dies beinhaltet die Entwicklung von Themen vor dem Analyseprozess und die Bewertung des Vorhandenseins oder Fehlens dieser Themen in den Daten. Die induktive Analyse wird unter Verwendung der Ziele der Prozessevaluierung strukturiert, um auf Schlüsselthemen abzuzielen, wobei latentere oder interpretative Themen mehr Erfahrungsergebnisse aus den Daten isolieren. Die qualitative Analyse wird auf zwei Ebenen durchgeführt, einer anfänglichen Bewertung der Themen in jeder Datenquelle (Stakeholder, Mitarbeiter, Forscher, Patienten und Betreuer, verschiedene Sprachgruppen), gefolgt von einer übergeordneten Analyse übergeordneter Themen der Konvergenz und Divergenz, die zwischen den Gruppen offensichtlich sind . Zusätzliche Strategien zum Umgang mit den potenziellen Auswirkungen mehrsprachiger Analysen werden empfohlen, einschließlich Peer-Debriefing während des Codierungsprozesses und der Entwicklung von Kandidatenthemen, Triangulation zwischen Forschern und Sprachquellen. Die Analyse wird durch eine offene Diskussion über konzeptionelle Probleme in den Daten gestützt, um Variationen in der Interpretation zu untersuchen und gemeinsame Bedeutungen zu identifizieren, die für den Fokus der Prozessevaluierung relevant sind.