Zlepšení standardů péče o bércové vředy (LUCE)

EmoLED je označen CE jako fototerapeutický přístroj pro léčbu kožních lézí. Je určen pro použití zdravotnickým personálem v nemocničním nebo ambulantním prostředí. Demografie pacientů se skládá z jedinců s kožními lézemi, kteří jsou starší 16 let, bez ohledu na jejich etnickou příslušnost. EmoLED je koncipován a navržen k léčbě chronických a akutních kožních lézí zdravotníky, jako jsou lékaři a zdravotní sestry; zejména léčba EmoLED je součástí přípravy spodiny rány.

Léčba EmoLED je doplňkem ke konvenční terapii spočívající v čištění lézí a převazech konvenčními nebo moderními léky.

Modré světlo vyzařované zařízením interaguje s endogenními chromofory kůže a spouští reakce, které vedou k aktivaci určitých buněčných drah. Konkrétně vlnová délka emitovaná zařízením je absorbována protoporfyrinem IX přítomným v cytochromu C, základním proteinu pro buněčné dýchání na mitochondriální úrovni. Absorbovanou energii buňka využívá ke zvýšení produkce ATP, základní molekuly pro všechny procesy spojené s opravou tkání. Kromě toho je modré světlo schopno stimulovat produkci ROS (Reactive Oxygen Species) prostřednictvím excitace flavinů a flavoproteinů. V současné době bylo předloženo mnoho důkazů o tom, jak lze ROS považovat za převodníky signálu mnoha buněčných drah. Tato úvaha potvrzuje důkaz, že ROS (ve fyziologických koncentracích) jsou klíčové pro mnohočetné buněčné funkce, jako je diferenciace, proliferace, migrace a kontrakce.

Způsob, kterým může EmoLED působit při opravách tkání, je řetězec mitochondriálního elektronického transportu. Zejména EmoLED může působit na poslední dva komplexy, které obsahují Cytochrom C, který je citlivý na viditelné světlo v oblasti emise zařízení.

Výsledným efektem je posílení tohoto procesu a zvýšení produkce ATP, související s rozvojem protonového gradientu závislého na elektronovém transportním řetězci. Zvýšení produkce ATP určuje přírůstek dostupné energie pro buňku, která může zintenzivnit její metabolickou aktivitu, což je nezbytný proces během opravy poranění, který zahrnuje aktivaci různých typů buněk a další energetické úsilí pro organismus.

Zařízení bylo navrženo a nastaveno tak, aby poskytovalo hustotu výkonu asi 7 J/cm2 za přijatelnou dobu ošetření pro lékaře i pacienta: 60 sekund pro každou kruhovou oblast o průměru 5 cm, kterou je třeba ošetřit. Volba délky ošetření byla také provedena na základě toho, co je uvedeno v literatuře o tepelném poškození: ošetření navodí teplotu mezi 45 a 50ºC v ošetřované oblasti, ideální stav pro stimulaci požadovaných reverzibilních a fyziologických jevů .

Etická hlediska:

Studie bude předložena ke schválení Etické komisi každé zkoušející nemocnice a v každém případě bude provedena v souladu s GCP, Helsinskou deklarací a italskými zákony a požadavky ve věci klinických studií na lidech.

Postup informovaného souhlasu:

Hlavní zkoušející (PI) nebo jeho zástupce vybere registrované pacienty na základě kritérií pro zařazení a vyloučení ze studie. Jakmile je ověřena shoda pacienta s kritérii studie, PI nebo jeho zástupce požádá pacienta o souhlas s používáním léčebného zařízení EmoLED a stručně vysvětlí vlastnosti zařízení, očekávaný účinek, možná rizika související se studií, záruky na ochranu důvěrnosti shromážděných informací. PI se pacienta zeptá, zda má zájem o účast, a nechá mu dvacet čtyři hodin na rozhodnutí. Pokud pacient projeví zájem o účast ve studii, při příští návštěvě podepíše informovaný souhlas a rozhodne se, zda bude o své účasti ve studii informovat svého rodinného lékaře. Pacient musí dát možnost vrátit se do struktury každý týden po dobu zkušebního pozorování, včetně následné návštěvy.

Pacientům bude poskytnuta kopie informovaného souhlasu, kterou podepsal pacient a hlavní zkoušející, a kopie informací o studii.

Měřitelné parametry:

Klíčová data a snímky lézí každého pacienta budou shromážděny do formuláře pro sběr dat po registraci a podepsání informovaného souhlasu:

• Skupina SOC: (32 ošetření je plánováno během 16 týdnů, 2krát týdně)
• Skupina EmoLED: (16 ošetření je naplánováno během 16 týdnů, 1krát týdně)

Parametry použité k definování výsledku studie budou založeny na:

• Fotografické snímky lézí ošetřených EmoLED a kontrolních lézí
• Formulář pro sběr dat vyplněný zdravotnickým personálem během návštěvy
• Průzkum ekonomicko-organizačních dopadů
• Průzkum použitelnosti zařízení (SUS)
• Detekce bolesti pomocí VAS stupnice

Registrace klinických údajů:

Parametry formuláře pro sběr dat jsou získávány na papíře a uchovávány v papírové i digitální podobě; snímky léze se získávají a uchovávají v digitální podobě.

Při každé návštěvě bude pořízen snímek léze, aby bylo možné proces hojení zhodnotit i vizuálně. Každý snímek bude pojmenován kódem pacienta a datem návštěvy. V případě více lézí vyhovujících kritériím pro zařazení i vyloučení budou všechny léčeny podle stejného protokolu v závislosti na skupině léčby, ale bude registrována pouze léze s širší oblastí; pro rozlišení oblasti zájmu bude perilezionální tkáň označena jednorázovými permanentními markery.

Formulář pro sběr dat:

Formulář pro sběr dat je pro každého pacienta jedinečný a zahrnuje: klinickou část, část kvalitního života a ekonomickou část. Klinická část obsahuje identifikační kód pacienta, datum narození, pohlaví, etiologii vředu, případné souběžné onemocnění, případnou medikamentózní terapii (z hlediska účinných látek), datum vzniku vředu, datum vstupu do zařízení.

Druhá část formuláře je uspořádána jako matice, kde řádek představuje měřitelné parametry pro každý čas pozorování (uvedené ve sloupci).

Vyšetřovatel označí „X“ vybranou hodnotu pro každý parametr a nejvhodnější popis. Hlavní zkoušející také vyplní kontrolní seznam pro každou návštěvu, aby se ujistil, že byla změřena také míra bolesti a že byl pořízen snímek léze.

K dispozici je také sekce "Poznámky" pro registraci informací, které nebyly původně plánovány, což může být užitečné během analýzy dat.

Poslední část formuláře pro sběr dat je o následné návštěvě. Formulář pro shromažďování dat je již vyplněn s náborovým kódem pacienta a skupinou, do které patří, takže přiřazení ke skupině EmoLED a skupině SOC je náhodné. Alokační sekvenci skupiny generuje Matlab.

Při každé návštěvě bude pacient požádán, aby ohodnotil svou aktuální úroveň bolesti (škála VAS 0-10).

Průzkum sekce kvality bude probíhat při první a poslední návštěvě a také každé 4 týdny. Podrobně budou podávány standardní dotazníky jako EQ-5D2 a Wound-Qol3, dostupné i validované v italském jazyce.

Během první návštěvy budou pacientům a jejich primárnímu pečovateli (pokud je přítomen) rozdány specifické dotazníky pro uznání nákladů (ekonomická část) s cílem identifikovat zdroje absorbované pacienty (a jejich pečovateli) léčenými dvěma různými přístupy. . Spotřeba zdrojů bude měřena shromažďováním informací o vyčíslení přímých zdravotních nákladů (návštěvy, hospitalizace, pohotovostní zdravotní péče, léky atd.), přímých nákladů nesouvisejících se zdravím (neformální lékařská pomoc, náklady na dopravu a ubytování při každé návštěvě atd. ..) a nepřímých nákladů (ztráta produktivity pro pacienta i pečovatele/y) a dále zohledněním jak nákladů spojených s dodržováním léčby, přičemž první návštěva je referenčním parametrem, tak nákladů souvisejících komplikace a události spojené s vředem, které určily potřebu léčby/vyšetření a/nebo lékařského vyšetření. Hlavní řešitel obdrží také dotazník, který určí náklady vynaložené jejich zařízením na manipulaci s pacienty s bércovými vředy.

Dotazníky, jejichž cílem je zhodnotit spokojenost zákazníků, komplexnost a užitečnost zařízení EmoLED, budou na konci studie rozdány lékařům a zdravotnickému personálu zapojenému do léčby.

Pořízení obrázku:

Po dobu 16 týdnů zkoušky bude při každé návštěvě pořizován snímek léze, aby bylo možné proces hojení zhodnotit i vizuálně. Každý obrázek bude pojmenován kódem pacienta a datem návštěvy. Kvantitativní analýza velikosti lézí prostřednictvím shromážděných snímků bude provedena v určitých časových bodech: na začátku, uprostřed a na konci léčby.

Analýza obrazu se provádí pomocí vhodného analytického algoritmu, který měří plochu léze (mm²). Léze musí být zcela a zepředu orámována pro získání optimální analýzy. Na každém obrázku se musí objevit pravítko s ID kódem pacienta a datem. Je důležité, aby bylo pravítko umístěno rovně a zaostřeno, aby bylo možné použít měřítko. Pokud existuje široká léze, která vyžaduje více než jeden snímek, je vhodné umístit několik značek kolem léze a vyfotografovat sousední oblasti, včetně alespoň dvou viditelných značek předchozího snímku, abyste získali úplný snímek léze prostřednictvím sekvenčního pole fotografií.

Zaujatost:

Personál účastnící se studie je proškolen o správném používání přístroje a příslušenství, o správném provádění klinického protokolu a o sestavování souvisejících formulářů. V každém případě jsou pracovníci EMOLED týmu vždy k dispozici pro jakékoli upřesnění nebo pochybnosti během studie.

Za účelem podpory homogennějšího provozu mezi různými centry se organizují společná školení a připravují se dokumenty, které slouží jako pokyny pro nejkritičtější pasáže nebo ty, které vyžadují zvláštní pozornost, jako je záznam, ukládání a přenos dat.

Aby se předešlo zkreslení během postupu přidělování do skupin pacientů zařazených do studie, je třeba poznamenat, že randomizační mřížka není distribuována zkoušejícím: místo toho jsou distribuovány papírové složky obsahující formuláře pro sběr dat. Progresivní ID pacienta je na vnější straně složek, zatímco na vnitřní straně je umístěn štítek s přiřazením pacienta do jedné ze dvou skupin (léčba SOC nebo EmoLED), která odráží randomizační mřížku. Tyto složky jsou uzavřeny pomocí samolepícího štítku s podpisem vedoucího klinického oddělení sponzorské společnosti.

Výběr pacientů:

Všichni pacienti, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení, hospitalizovaní i ambulantní, budou zvažováni pro zařazení do této studie.

Bude použit standardní postup hodnocení pacientů, který zahrnuje zhodnocení anamnézy a fyzikální vyšetření. Celkem bude přijato 80 subjektů, 40 na rameno v zařízeních zapojených do klinické studie. Každé ze čtyř zapojených pracovišť zaregistruje 20 pacientů. Vzhledem k tomu, že se jedná o multicentrické šetření s konkurenčním náborem, počet pacientů na jedno pracoviště se může lišit v závislosti na kapacitě náboru každého pracoviště.

Jakmile pacient podepíše informovaný souhlas, hlavní zkoušející zadá data do Registru přihlášek a zkontroluje všechna kritéria pro zařazení a vyloučení; pokud jsou splněna všechna kritéria, je pacient považován za zařazeného do klinické studie.

Známé nebo předvídatelné faktory, které mohou zhoršit výsledky a interpretaci výsledků:

Rozdílný standard terapie mezi zúčastněnými centry a/nebo v rámci stejného centra může vést k velmi proměnlivým výsledkům mezi jednotlivými pacienty, přičemž všechny ostatní podmínky jsou stejné. Tento problém se řeší podrobným uvedením terapie, která má být následována v závislosti na typu léze.

Nesprávný záznam fotografických snímků neumožňuje softwarově určit oblast léze. Tento problém je řešen poskytnutím přesných instrukcí pro správné použití dostupných nástrojů pro získávání obrázků.

Diskontinuita pacientů může ovlivnit dobu zotavení. Před náborem pacienta se lékař ujistí, že pacient může jít v požadovaném čase na kliniku na plánované návštěvy. Tato skutečnost je několikrát zdůrazněna při poskytování studijních informací pacientovi.

Přerušení a stažení subjektů z klinického hodnocení:

Pacienti, kteří zmeškají návštěvy dva po sobě jdoucí týdny, před/do 14. týdne, a pacienti, kteří zmeškají návštěvy jeden týden po 14. týdnu, budou telefonicky kontaktováni hlavním zkoušejícím, aby posoudil jejich dostupnost, aby mohli pokračovat. studie; v případě, že pacient nehodlá pokračovat v návštěvách centra, bude ze studie vyloučen. Vyřazen bude i pacient, který bude chybět více než polovinu sezení.

Poté, co pacient rezignuje nebo odstoupí ze studie, bude jeho formulář pro sběr dat identifikován, naskenován a archivován.

Pokud pacient odstoupí ze studie, PI nebo jeho zástupce zaznamená událost do Registru identifikace pacienta a do formuláře pro sběr dat a uloží veškerou dokumentaci.

Monitorovací plán klinické zkoušky:

Aby byla zaručena shoda s pokyny ICH/GCP, bude koordinátor klinického výzkumu (CRC) odpovědný za to, že studie bude provedena v plném souladu se standardními operačními postupy, protokolem a dalšími písemnými pokyny.

Hlavní odpovědností CRC je zajistit dodržování Protokolu, ujistit se, že údaje jsou přesně a úplně registrovány a hlášeny, a ověřovat, že byl před zahájením studie získán a registrován informovaný souhlas pro každý subjekt.

CRC bude v kontaktu a bude se pravidelně setkávat s hlavním zkoušejícím po celou dobu trvání studie. CRC bude moci kontrolovat různé dokumenty (Formuláře pro sběr dat, CRF a další související dokumenty obsahující originální data) související se studií za účelem ověření souladu s Protokolem a zajištění přesnosti zaznamenaných údajů.

Zajištění kvality, kontrolní postupy, správa dat a vedení záznamů:

Veškeré informace shromážděné během studie budou považovány za přísně důvěrné. Souhlas pacientů s registrací osobních údajů bude vyžadován při náboru; nicméně formuláře pro sběr dat budou obsahovat pouze identifikační kód pacienta a jeho datum narození. Aby byla zaručena správná sledovatelnost všech zúčastněných stran, bude uvedeno také číslo studie a název centra.

Na konci studie budou všechna data archivována pomocí vhodných bezpečnostních opatření na koordinačním místě po dobu minimálně deseti let.

Pokud pacient odvolá svůj souhlas se zpracováním údajů, budou okamžitě zničeny, aby byla zajištěna úplná důvěrnost, navíc každý zkoušející bude uchovávat kopii dokumentace studie po dobu nejméně dvou let po jejím uzavření.

Hlavní zkoušející vytváří a zodpovídá za aktualizaci a správu registru identifikace pacientů nebo registračního registru.

Identifikační registr pacientů obsahuje osobní údaje pacientů, kteří souhlasili s účastí ve studii, identifikační číslo přidělené pacientovi, jeho onemocnění, označení případného vyloučení z náboru s odůvodněním a datum náboru. třímístným číslem: první označuje číslo střediska, jak je uvedeno v tomto protokolu, a další dvě jsou pořadová čísla počínaje 01. Pouze PI a podle svého uvážení členové jejich týmu vědí o identitě pacientů zařazených do studie.

Nežádoucí události:

Navzdory všem informacím, které máme k dispozici, a fyzikálním vlastnostem a výkonům zařízení, které nenaznačují možný výskyt a nežádoucí jev, je brána v úvahu možnost, že by k uvedené události mohlo dojít.

Morbidní stav každého pacienta bude sledován po celou dobu studie. Během každé návštěvy budou pečlivě sledovány jakékoli příznaky, které se u pacienta projeví; ve skutečnosti bude subjekt vyzván, aby hlásil jakýkoli symptom přímými otázkami, jako například: "Jak se cítíte od naší poslední návštěvy?". Budou také vyzváni, aby spontánně hlásili jakékoli nežádoucí účinky, které se vyskytly během studie.

Jakákoli významná klinická anomálie, která se objeví v průběhu studie, bude monitorována a pozorována, dokud nebude normalizována, nebo dokud nebude klinicky vysvětlitelná.

Pokud je v průběhu řízení hlášena nepříznivá událost, bude to považováno za Nežádoucí událost, pokud Závažná nežádoucí událost nebo ne, bude rozhodnuto podle obvyklých kritérií.

Bezpečnostní opatření pro subjekty:

• Subjekty, které z jakéhokoli důvodu odstoupily z experimentu po léčbě zkoumaným zařízením,
• Subjekty, které vykazují nežádoucí příhody do třiceti dnů od poslední návštěvy nebo poslední následné kontroly (podle toho, která z těchto dvou možností je druhá),
• Všichni pacienti, kteří po dokončení studie stále vykazují nežádoucí příhody, budou sledováni, dokud se výsledky testu nevrátí na výchozí hodnotu nebo se od nich již neočekává, že se změní, nebo dokud zkoušející nestanoví, že tyto výsledky již klinicky nejsou relevantní.

Statistika - Výpočet velikosti vzorku: Během studie bude vybráno 80 pacientů; budou náhodně rozděleny 1:1 do skupiny SOC a skupiny EmoLED. Ve skupině SOC, která dodržuje standardní léčbu, budou pacienti navštěvováni dvakrát týdně. Skupina EmoLED podstoupí lékařskou prohlídku jednou týdně; v tomto případě bude terapie spočívat ve standardní léčbě plus ošetření EmoLED. Tato velikost vzorku je dostatečná pro srovnání průměrné míry zmenšení poraněné oblasti, vezmeme-li v úvahu Student-T test pro srovnání mezi nezávislými vzorky, stanovením α = 0,05, hladina výkonu (1-β) = 0,8, za předpokladu, že mají míru zmenšení plochy po 16 týdnech dosahující 50 % ve skupině SOC (kontrolní skupina), rozdíl 20 % mezi skupinou EmoLED (experimentální skupina) a skupinou SOC, standardní odchylka průměrů se rovná 50 % středních hodnot a bilaterální hypotéza.

Statistická analýza: Průměrná míra zmenšení poraněné oblasti mezi dvěma skupinami bude porovnána pomocí Student-T-testu, bude porovnána kvalita života v obou skupinách na začátku, po 16 týdnech a rozdíl oproti výchozí hodnotě. pomocí Student-T-testu pro nezávislé vzorky. Lineární regresní modely budou použity k ocenění rozdílů mezi skupinami, aby se vyloučily jakékoli matoucí faktory. Vzhledem k obvykle asymetrické povaze rozdělení nákladů bude srovnání nákladů souvisejících s léčebnou a kontrolní skupinou z pohledu NHS i společnosti provedeno pomocí neparametrického Mann-Whitney U testu. Zobecněné lineární regresní modely budou použity k ocenění rozdílů mezi skupinami, aby se eliminovaly jakékoli matoucí faktory. Efektivita nákladů obou léčebných postupů v časovém rámci studie (16 týdnů) bude oceněna výpočtem inkrementálního poměru nákladů a efektivity (ICER) a vyjádřena jako přírůstkové náklady za „roky upravené podle kvality (QALY). Extrapolace výsledků o efektivitě nákladů, které simulují delší časové rámce, budou provedeny s ohledem na modely rozhodování (např. Markovovy modely) a případně zahrnutí dat shromážděných během studie s literárními daty a/nebo důkazy z jiných studií.