Mejora de los estándares de atención de úlceras en las piernas (LUCE)

EmoLED tiene la marca CE como un dispositivo de fototerapia para el tratamiento de lesiones cutáneas. Está diseñado para ser utilizado por personal médico en un hospital o entorno ambulatorio. La demografía de los pacientes consiste en personas con lesiones en la piel que tienen al menos 16 años, independientemente de su origen étnico. EmoLED está concebido y diseñado para el tratamiento de lesiones crónicas y agudas de la piel por parte de profesionales sanitarios como médicos y enfermeras; en particular, el tratamiento EmoLED es parte de la preparación del lecho de la herida.

El tratamiento con EmoLED es adicional a la terapia convencional consistente en la limpieza y curado de las lesiones con medicamentos convencionales o avanzados.

La luz azul que emite el dispositivo interactúa con los cromóforos endógenos de la piel desencadenando reacciones que conducen a la activación de determinadas vías celulares. En particular, la longitud de onda emitida por el dispositivo es absorbida por la Protoporfirina IX presente en el Citocromo C, una proteína esencial para la respiración celular a nivel mitocondrial. La energía absorbida es utilizada por la célula para aumentar la producción de ATP, molécula fundamental para todos los procesos implicados en la reparación de tejidos. Además, la luz azul es capaz de estimular la producción de ROS (Especies Reactivas de Oxígeno) a través de la excitación de flavinas y flavoproteínas. En la actualidad, se han producido múltiples evidencias acerca de cómo las ROS pueden considerarse transductoras de señales de numerosas vías celulares. Esta consideración valida la evidencia de que las ROS (en concentraciones fisiológicas) son cruciales para múltiples funciones celulares como la diferenciación, proliferación, migración y contracción.

Una vía a través de la cual EmoLED puede actuar en la reparación de tejidos es la cadena de transporte electrónico mitocondrial. EmoLED en particular puede actuar sobre los dos últimos complejos que contienen Citocromo C, que es sensible a la luz visible en el rango de emisión del dispositivo.

El efecto resultante es el fortalecimiento de este proceso y el aumento de la producción de ATP, relacionado con el desarrollo de un gradiente de protones dependiente de la cadena de transporte de electrones. El aumento de la producción de ATP determina un incremento de la energía disponible para la célula que puede intensificar su actividad metabólica, proceso necesario durante la reparación de una lesión que implica la activación de diferentes tipos celulares y un esfuerzo energético adicional para el organismo.

El dispositivo ha sido diseñado y configurado para entregar una densidad de potencia de aproximadamente 7 J/cm2 en un tiempo de tratamiento aceptable tanto para el médico como para el paciente: 60 segundos por cada área circular de 5 cm de diámetro que necesita ser tratada. La elección de la duración del tratamiento también se hizo en base a lo que dice la literatura sobre daño térmico: el tratamiento induce una temperatura entre 45 y 50ºC en el área tratada, condición ideal para estimular los fenómenos reversibles y fisiológicos que se desean. .

Consideraciones éticas:

El estudio se presentará al Comité Ético de cada hospital investigador para su aprobación y, en cualquier caso, se realizará de acuerdo con las BPC, la Declaración de Helsinki y las leyes y requisitos italianos en materia de ensayos clínicos en humanos.

Procedimiento de consentimiento informado:

El Investigador Principal (PI) o su delegado selecciona a los pacientes inscritos sobre la base de los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Una vez verificada la correspondencia del paciente con los criterios del estudio, el IP o su delegado solicita el consentimiento del paciente para utilizar el dispositivo de tratamiento EmoLED, y explica brevemente las características del dispositivo, el efecto esperado, los posibles riesgos relacionados con el ensayo, los garantías para proteger la confidencialidad de la información recopilada. El IP pregunta al paciente si está interesado en participar, dejándole veinticuatro horas para decidir. Si el paciente manifiesta su interés en participar en el estudio, en su próxima visita firmará el Consentimiento Informado y decidirá si informa a su médico de familia de su participación en el estudio. El paciente debe dar su disponibilidad para regresar a la estructura cada semana para el tiempo de observación del ensayo, incluida la visita de seguimiento.

Se entregará a los pacientes una copia del Consentimiento Informado suscrito por el paciente y por el Investigador Principal y una copia de la información del estudio.

Parámetros medibles:

Los datos clave y las imágenes de las lesiones de cada paciente se recogerán en el Formulario de Recogida de Datos, tras la inscripción y la firma del Consentimiento Informado:

• Grupo SOC: (se planifican 32 tratamientos durante 16 semanas, 2 veces por semana)
• Grupo EmoLED: (se planifican 16 tratamientos durante 16 semanas, 1 vez por semana)

Los parámetros utilizados para definir el resultado del estudio se basarán en:

• Imágenes fotográficas de lesiones tratadas con EmoLED y lesiones de control
• Ficha de recogida de datos cumplimentada por el personal médico durante la visita
• Encuesta de impacto económico-organizacional
• Encuesta sobre la usabilidad del dispositivo (SUS)
• Detección de dolor mediante escala EVA

Registro de datos clínicos:

Los parámetros del Formulario de Recogida de Datos se adquieren en papel, y se conservan tanto en papel como en formato digital; las imágenes de la lesión se adquieren y conservan en forma digital.

En cada visita se tomará una fotografía de la lesión para poder valorar también visualmente el proceso de cicatrización. Cada fotografía se nombrará con el código del paciente y la fecha de la visita. En caso de lesiones múltiples que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, todas serán tratadas siguiendo el mismo protocolo, según el grupo de tratamiento, pero solo se registrará la lesión con el área más amplia; para distinguir el área de interés, se marcará el tejido perilesional con rotuladores permanentes de un solo uso.

Formulario de recogida de datos:

El Formulario de Recogida de Datos es único para cada paciente e incluye: Apartado Clínico, Apartado Calidad de Vida y Apartado Económico. La Sección Clínica contiene código de identificación del paciente, fecha de nacimiento, sexo, etiología de la úlcera, eventual enfermedad concurrente, cualquier tratamiento farmacológico (en cuanto a principios activos), fecha de aparición de la úlcera, fecha de ingreso a la institución.

La segunda parte del formulario está organizada como una matriz donde la fila representa los parámetros medibles para cada tiempo de observación (reportados en columna).

El investigador marca con una "X" el valor elegido para cada parámetro y la descripción más adecuada. El Investigador Principal también completará una lista de verificación, para cada visita, para asegurarse de que también se haya medido el nivel de dolor y que se haya tomado la fotografía de la lesión.

También hay una sección de "Notas" para registrar información no planificada en un principio, que puede ser útil durante el análisis de datos.

La última parte del formulario de recopilación de datos se trata de la visita de seguimiento. El Formulario de Recogida de Datos ya está cumplimentado con el código de reclutamiento del paciente y el grupo al que pertenece, por lo que la asignación al Grupo EmoLED y al Grupo SOC es aleatoria. La secuencia de asignación del grupo es generada por Matlab.

En cada visita, se le pedirá al paciente que califique su nivel de dolor actual (escala EVA 0-10).

La encuesta de la sección de calidad se administrará en la primera y última visita, y también cada 4 semanas. En detalle, se administrarán cuestionarios estándar como el EQ-5D2 y el Wound-Qol3, ambos disponibles y validados en idioma italiano.

Se administrarán cuestionarios específicos para el reconocimiento de costes (sección Económica) a los pacientes y a su cuidador principal (si está presente) durante la primera visita, con el objetivo de identificar los recursos absorbidos por los pacientes (y sus cuidadores) tratados en los dos enfoques diferentes. . El consumo de recursos se medirá recopilando información sobre la cuantificación de costes sanitarios directos (visitas, hospitalizaciones, urgencias sanitarias, medicamentos, etc…), costes no sanitarios directos (asistencia médica informal, costes de transporte y alojamiento por cada visita, etc.). ..) y costes indirectos (pérdida de productividad tanto para el paciente como para el/los cuidador/es) y también teniendo en cuenta tanto los costes asociados a la adherencia al tratamiento, tomando como parámetro de referencia la primera visita, como los costes relacionados con la complicaciones y eventos asociados a la úlcera que determinaron la necesidad de tratamientos/exámenes y/o evaluaciones médicas. El Investigador Principal también recibirá un cuestionario para determinar los costos incurridos por su centro para el manejo de pacientes con úlceras en las piernas.

Los cuestionarios destinados a valorar la satisfacción del cliente, la complejidad y la utilidad del dispositivo EmoLED se administrarán a los médicos y al personal sanitario implicado en el tratamiento al final del ensayo.

Adquisición de imágen:

Durante las 16 semanas que dura el ensayo, en cada visita se tomará una fotografía de la lesión, de forma que se pueda valorar el proceso de cicatrización también de forma visual. Cada foto irá nombrada con el código del paciente y la fecha de la visita. El análisis cuantitativo del tamaño de las lesiones a través de las fotografías recogidas se realizará en determinados momentos: al inicio, a la mitad y al final del tratamiento.

El análisis de la imagen se realiza mediante un algoritmo de análisis adecuado que mide el área de la lesión (mm²). La lesión debe enmarcarse total y frontalmente para obtener un análisis óptimo. En todas las imágenes debe aparecer la regla con el código de identificación del paciente y la fecha. Es importante que la regla se coloque recta y enfocada para tener la escala de referencia. Si hay una lesión amplia que necesita más de una foto es recomendable ubicar varios marcadores alrededor de la lesión y tomar fotos de áreas adyacentes, incluyendo al menos dos marcadores visibles de la foto anterior, para tener la imagen completa de la lesión a través de una secuencia. matriz de fotos.

Inclinación:

El personal que participa en el estudio está capacitado en el uso correcto del dispositivo y los accesorios, así como en la correcta ejecución del protocolo clínico y en la compilación de los formularios relacionados. En cualquier caso, el personal de EMOLED está siempre a disposición del equipo para cualquier aclaración o duda durante el estudio.

Para favorecer un funcionamiento más homogéneo entre los distintos centros, se organizan sesiones de formación conjuntas y se elaboran documentos que sirven de guía para los puntos más críticos o que requieren especial atención, como el registro, el almacenamiento y la transmisión de datos.

Para evitar sesgos durante el procedimiento de asignación en los grupos de pacientes incluidos en el estudio, se debe tener en cuenta que la tabla de aleatorización no se distribuye a los investigadores, sino que se distribuyen carpetas de papel que contienen los formularios de recolección de datos. En el exterior de las carpetas se encuentra el ID progresivo del paciente, mientras que en el interior se coloca una etiqueta con la asignación del paciente a uno de los dos grupos (SOC o tratamiento EmoLED), que refleja la cuadrícula de aleatorización. Estas carpetas se cierran mediante una etiqueta adhesiva con la firma del Responsable de Asuntos Clínicos de la empresa patrocinadora.

Selección de pacientes:

Todos los pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión, tanto hospitalizados como ambulatorios, serán considerados para su inclusión en este estudio.

Se utilizará un procedimiento estándar para la valoración de los pacientes que incluye la evaluación de la anamnesis y un examen físico. Se reclutarán un total de 80 sujetos, 40 por brazo en las instalaciones involucradas en el estudio clínico. Cada uno de los cuatro sitios involucrados reclutará 20 pacientes. Dado que esta es una investigación multicéntrica con reclutamiento competitivo, la cantidad de pacientes por sitio puede variar, dependiendo de la capacidad de reclutamiento de cada sitio.

Una vez que el paciente ha firmado el consentimiento informado, el Investigador Principal ingresa los datos en el Registro de Inscripción, verificando todos los criterios de inclusión y exclusión; si se cumplen todos los criterios, se considera que el paciente está inscrito en el estudio clínico.

Factores conocidos o predecibles que pueden afectar los resultados y la interpretación de los resultados:

Un estándar de terapia diferente entre los centros participantes y/o dentro del mismo centro puede conducir a resultados muy variables entre un paciente y otro, siendo iguales todas las demás condiciones. Este problema se aborda indicando detalladamente la terapia a seguir en función del tipo de lesión.

Un registro incorrecto de las imágenes fotográficas no permite determinar el área de la lesión a través del software. Este problema se aborda proporcionando instrucciones precisas sobre el uso correcto de las herramientas disponibles para la recuperación de imágenes.

La discontinuidad de los pacientes puede afectar los tiempos de recuperación. Antes de reclutar a un paciente, el médico se asegura de que el paciente esté disponible para ir, con el tiempo requerido, a la clínica, para las visitas programadas. Este hecho se subraya varias veces al proporcionar información del estudio al paciente.

Interrupción y retiro de sujetos del ensayo clínico:

Los pacientes que falten a las visitas durante dos semanas consecutivas, antes/hasta la semana 14, y los pacientes que falten a las visitas durante una semana, después de la semana 14, serán contactados por teléfono por el investigador principal para evaluar su disponibilidad para continuar. el estudio; en caso de que el paciente no tenga intención de continuar con las visitas en el centro, será excluido del estudio. Asimismo, será excluido el paciente que se ausente más de la mitad de las sesiones.

Tras la renuncia o retirada del estudio por parte de un paciente, se identificará, escaneará y archivará su formulario de recogida de datos.

Si un paciente se retira del estudio, el IP o su delegado registra el evento en el Registro de identificación del paciente y en el Formulario de recolección de datos y almacena toda la documentación.

Plan de seguimiento de la investigación clínica:

Para garantizar la conformidad con las directrices ICH/GCP, el Coordinador de Investigación Clínica (CRC) será responsable de que el estudio se lleve a cabo en plena observancia de los Procedimientos Operativos Estándar, del Protocolo y otras instrucciones escritas.

Las principales responsabilidades del CRC son garantizar el cumplimiento del Protocolo, asegurarse de que los datos se registren e informen de manera precisa y completa, y verificar que se haya obtenido y registrado el consentimiento informado para cada sujeto antes del comienzo del estudio.

El CRC se mantendrá en contacto y se reunirá con el Investigador Principal periódicamente durante toda la duración del estudio. El CRC podrá verificar los diversos documentos (Formularios de recopilación de datos, CRF y otros documentos relacionados que contengan datos originales) relacionados con el estudio para verificar la conformidad con el Protocolo y garantizar la precisión de los datos registrados.

Garantía de calidad, procedimientos de control, gestión de datos y mantenimiento de registros:

Toda la información recabada durante el Estudio será considerada estrictamente confidencial. El consentimiento de los pacientes para el registro de datos personales se solicitará en el momento de la contratación; no obstante, los formularios de recogida de datos contendrán únicamente el Código de Identificación del paciente y su fecha de nacimiento. Para garantizar la correcta trazabilidad de todas las partes involucradas, se incluirá también el número de Estudio y la denominación del Centro.

Al final del Estudio, todos los datos serán archivados utilizando las medidas de seguridad apropiadas en el Sitio de Coordinación por un mínimo de diez años.

Si un paciente retira su consentimiento para el tratamiento de datos, estos serán inmediatamente destruidos para garantizar la total confidencialidad, además cada investigador conservará una copia de la documentación del estudio durante al menos dos años desde su finalización.

El Investigador Principal construye y es responsable de la actualización y custodia del Registro de Identificación de Pacientes o Registro de Inscripción.

El Registro de Identificación de Pacientes incluye los datos personales de los pacientes que aceptaron participar en el estudio, el número de identificación asignado al paciente, su enfermedad, indicación de la eventual exclusión del reclutamiento con su justificación y fecha de reclutamiento. Se constituye el código del paciente por un número de tres dígitos: el primero indica el número del centro, tal y como consta en este protocolo, y los otros dos son números correlativos, empezando por el 01. Solo el IP y, a su discreción, los miembros de su equipo tienen conocimiento de las identidades de los pacientes inscritos en el estudio.

Eventos adversos:

A pesar de toda la información en nuestro poder y características físicas y prestaciones del dispositivo que no sugieran la posible ocurrencia de un evento adverso, se toma en consideración la posibilidad de que dicho evento pudiera ocurrir.

El estado mórbido de cada paciente será monitoreado durante todo el tiempo del estudio. Durante cada visita se observará atentamente cualquier signo que manifieste el paciente; de hecho, se animará al sujeto a informar cualquier síntoma con preguntas directas, como: "¿Cómo te has sentido desde nuestra última visita?". También se les pedirá que informen espontáneamente cualquier evento adverso que haya ocurrido durante el estudio.

Cualquier anomalía clínica significativa encontrada durante el transcurso del estudio será monitoreada y observada hasta su normalización, o hasta que sea clínicamente explicable.

Si durante el procedimiento se informa una eventualidad desfavorable, se considerará como un Evento Adverso, si Evento Adverso Grave o no se decidirá de acuerdo con los criterios habituales.

Seguimiento de seguridad de los sujetos:

• Los sujetos que se retiraron de la experimentación después del tratamiento con el dispositivo en estudio por cualquier motivo,
• Los sujetos que presenten Eventos Adversos hasta treinta días desde la última visita o el último control de seguimiento (cualquiera de las dos eventualidades sea la última),
• Todos los sujetos que aún presenten eventos adversos al finalizar el estudio serán monitoreados hasta que los resultados de la prueba no vuelvan a los valores iniciales, o ya no se espere que cambien, o hasta que el investigador determine que esos resultados ya no son clínicamente importante.

Estadísticas- Cálculo del tamaño de la muestra: se reclutarán 80 pacientes durante el estudio; serán aleatorizados 1:1 al Grupo SOC y al Grupo EmoLED. En el grupo SOC, que sigue el tratamiento estándar, los pacientes serán visitados dos veces por semana. El Grupo EmoLED se someterá a reconocimiento médico una vez por semana; en este caso la terapia consistirá en el tratamiento estándar más el tratamiento EmoLED. Este tamaño de muestra es suficiente para comparar la tasa promedio de reducción del área lesionada, considerando la prueba T de Student para la comparación entre muestras independientes, estableciendo α = 0,05, nivel de potencia (1-β) = 0,8, bajo el supuesto de tener una tasa de reducción del área después de 16 semanas del 50 % en el Grupo SOC (grupo de control), una diferencia del 20 % entre el Grupo EmoLED (grupo experimental) y el Grupo SOC, una desviación estándar de los promedios igual al 50 % de los valores medios y una hipótesis bilateral.

Análisis estadístico: Se comparará la tasa promedio de reducción del área lesionada entre los dos grupos mediante la prueba T de Student, se comparará la calidad de vida en ambos grupos al inicio, después de 16 semanas y la diferencia con el inicio. utilizando la prueba T de Student para muestras independientes. Se utilizarán modelos de regresión lineal para valorar las diferencias entre los grupos para excluir cualquier factor de confusión. Debido a la naturaleza generalmente asimétrica de la distribución de costos, la comparación de los costos relacionados con el grupo de tratamiento y control, tanto en la perspectiva del NHS como de la sociedad, se realizará mediante la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Se utilizarán modelos de regresión lineal generalizados para valorar las diferencias entre los grupos para eliminar cualquier factor de confusión. El coste-efectividad de ambos tratamientos en el marco temporal del estudio (16 semanas) se valorará mediante el cálculo de la razón de coste-efectividad incremental (ICER) y se expresará en términos de costes incrementales por “años ajustados por calidad (QALY). Las extrapolaciones de resultados sobre la rentabilidad que simulan marcos de tiempo más largos se realizarán considerando modelos de toma de decisiones (p. modelos de Markov) y eventualmente incluir los datos recopilados durante el estudio con datos literarios y/o evidencia de otros estudios.