Advanced Recovery Room Care II – Lepší zotavení po operaci (ARRCII)

Problém: Chirurgie je nezbytná pro přibližně 1/3 zdravotních potřeb a její objem se musí do roku 2040 zdvojnásobit. Má však rizika, závažné pooperační komplikace se vyskytují často (5 %-30 % pacientů) a pooperační smrt je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí.

Komplikace vedou ke zvýšenému utrpení a úmrtnosti pacientů, pozdním nežádoucím příhodám, jako je opětovné přijetí, a dvojnásobnému až trojnásobnému zvýšení využití zdrojů (nákladů). Lze je považovat za „skrytou pandemii“ moderní zdravotní péče a v důsledku stárnutí populace komorbidů se odhaduje, že v Austrálii do roku 2027 vzrostou o 300 %.

Australský národní summit o pooperačních komplikacích (březen 2020), kterému předsedal G Ludbrook, uznal důležitost tohoto problému. Zpráva identifikovala potřebu systémového přístupu se základnou důkazů, jasnými cestami péče odpovídající rizikům a potřebám jednotlivých pacientů, technikami pro minimalizaci zbytečných odchylek v praxi a příslušnými měřítky výkonnosti: výsledky (zaměřené na instituce a spotřebitele) a náklady.

Jedno řešení: V roce 2017 byl v RAH testován model Advanced Recovery Room Care (ARRC). To využilo všechny prvky a principy Summit Systems – včasné ověřené hodnocení rizik (NSQIP), třídění pacientů se středním rizikem (předpokládaná 30denní mortalita: 1–4 %) až po vysoce ostrou pooperační péči přes noc (ARRC), vhodný personál a kapacita, přesné pravidelné hodnocení na základě kontrolního seznamu, specifické fyziologické cíle, opakované přehodnocování a přetřiďování, formální předání a hodnocení s příslušnými metrikami. Tato studie odhalila, že: časné závažné nežádoucí příhody byly neočekávaně časté (50 % pacientů); ty se vyskytovaly hlavně 12-18 hodin po operaci; a opětovné přijetí bylo velmi časté (34 %).

Snížení komplikací a následků: ARRC vedlo k menšímu počtu komplikací na oddělení; a 80% snížení počtu dnů opětovného přijetí do nemocnice, p=0,1. Jednotka s 10 lůžky by měla ročně uvolnit 4000 lůžek RAH.

Celkově jsou nálezy ARRC v souladu s (i) nálezy ve Spojeném království u středně rizikových pacientů – odstranění vysoce ostrá péče zvýšila úmrtnost a počet dní hospitalizace, (ii) RAH Health Roundtable data – středně rizikové skupiny pacientů s neplánovanou mírou opětovného přijetí 35 %.

Iterativní lepší predikce rizika a třídění: Údaje také naznačují, že formálním opakovaným přehodnocováním rizika v průběhu času (v divadle a ARRC), na základě nežádoucích příhod a fyziologických parametrů, může být 50 % pacientů, u kterých je nepravděpodobné, že budou mít následné závažné komplikace, identifikované a zaměřené na péči o ARRC s nižší ostrostí, což dále snižuje náklady. To je v souladu s údaji RAH, které ukazují časné nežádoucí příhody zotavení jako hlavní prediktor následných pooperačních komplikací, a rozsáhlými databázemi spojujícími předoperační, provozní a pooperační příhody s opožděnými komplikacemi.

Efektivita nákladů: ARRC se zdá být nákladově efektivní. Markovovo modelování dat ARRC odhaluje lepší výsledky (Dny doma) a náklady s přírůstkovým poměrem nákladové efektivity (ICER) ve výši -600 USD. To je v souladu se zjištěním Petera McCallum Cancer Center ročních úspor ve výši 1 milionu USD díky implementaci 2lůžkové jednotky (nepublikovaná data).

Primární hypotézou je, že ARRC prostřednictvím rychlé detekce a řízení časných závažných pooperačních nežádoucích příhod sníží následné komplikace, a tím zvýší počet dní v domácím prostředí pacienta po 30 a 90 dnech (DAH30/90).

Sekundární hypotézy jsou: (i) že ARRC bude nákladově efektivní a bude mít negativní přírůstkový poměr nákladů a efektivity (ICER) ve srovnání s konvenční léčbou a (ii) že neustálé přehodnocování individuálního rizika pro pacienta během operace a ARRC umožní přesnou identifikaci podskupiny pacientů s nižším rizikem, u kterých je nepravděpodobné, že by se u nich přes noc objevily nežádoucí příhody, což umožní dřívější snížení rozsahu péče, což postupně snižuje náklady a zlepšuje ICER.

Toto je prospektivní nezaslepená pragmatická studie ARRC versus konvenční péče. CALHN se zavázal znovu spustit ARRC, ale k potvrzení účinnosti na výsledky a náklady jsou zapotřebí vynikající údaje.

Soubor: Pacienti jsou pacienti se středním rizikem (30denní mortalita podle NSQIP = 0,7–5 %), kteří v průběhu času podstupují elektivní nebo neodkladné kolorektální, ortopedické, gynekologicko-onkologické, neurochirurgie a další operace, u nichž je plánována pooperační péče na oddělení.

Systém péče: Riziko NSQIP je kalkulováno včas (elektivní operace - ambulantní pacienti; neplánovaná operace - při přijetí), aby se rizika kvantifikovala a zvýraznila a řešila ovlivnitelná rizika. Přidělení do konvenční péče nebo ARRC je pragmaticky založeno na dostupnosti lůžka, čímž dochází k minimálnímu zkreslení výběru v pilotním projektu ARRC a observační britské studii Swarta et al. Intraoperační management bude důsledná péče založená na pokynech, což bylo v RAH již dříve úspěšně implementováno.

ARRC bude systém pilotovaný v RAH, který se nachází v blízkosti zotavovací místnosti (PACU). Mezi kritické prvky patří pravidelné hodnocení založené na kontrolním seznamu a definované fyziologické cíle. ARRC zahrnuje multidisciplinární pracovníky – anestezie, ošetřovatelství, chirurgie, interna, spojenecké zdraví.

Tento systém zahrnuje všechny Zásady pro vynikající péči s vysokou hodnotou doporučené zprávou ze summitu a jeho implementační doporučení, aby jedna instituce převzala vedení.

Sběr dat: Povoleno během perioperační cesty naším EMR a naším systémem AIMS (The Theatre/Recovery e-record) a spravováno personálem PARC Clinical Research, který provozoval pilot ARRC.

Data jsou rozšířením pilotu. Ve stručnosti to zahrnuje: (i) Předoperačně: demografické údaje / přidružené choroby pacientů; (ii) Peroperačně: typ/délka operace, komplikace, variace vitálních funkcí, nežádoucí účinky. Pokročilé monitory (antinocicepce ANI, kontinuální monitorování krevního tlaku) napomáhají vývoji algoritmů predikce rizik, (iii) ARRC: vitální funkce, nežádoucí příhody, vyplnění kontrolního seznamu, příhody na úrovni MET (iv) po ARRC: nežádoucí příhody na oddělení, přesuny na JIP , reoperace, délka pobytu, opětovné přijetí, dny doma (30 a 90 dní). Náklady jsou od RAH Finance - ARRC, ICU, Ward, ED (opětovné přijetí).

Analýza dat Primární hypotéza: Statistici U Adelaide, kteří řídili pilotní projekt ARRC, použijí lineární regresi k nalezení průměrného rozdílu ve dnech doma (DAH) ve 30/90 dnech mezi případovou a kontrolní skupinou. Analýza výkonu z pilotního projektu ARRC, konzervativně předpokládající rozdíl DAH 1,5 dne, naznačuje velikost vzorku N=876 případů a N=438 kontrol (váha 2:1). Pro posouzení pokroku budou provedeny průběžné analýzy. Na základě 16 pacientů/týden má studie trvat 82 týdnů. S pozitivním trendem výsledků očekáváme, že se ARRC rozšíří na 32 pacientů/týden, což potenciálně zkrátí délku studie na 61 týdnů.

Efektivita nákladů: CIA aktualizuje pravděpodobnosti přechodu Markovova modelu a ICER, jakmile se objeví data. Citlivostní analýza určuje nejistotu. Průběžná analýza bude také provedena v polovině. Nižší náklady vyplývající z lepší predikce rizik (např. nižší ošetřovatelské poměry ARRC, dřívější přesuny z ARRC na oddělení).

Vylepšená predikce rizik: Kolegové z oddělení klinické informatiky U Southampton budou používat jejich platformu ALEA. Odbornost prediktivní analýzy bude využita k vytvoření hierarchického souboru nových prediktivních algoritmů (na základě kategorií dostupných datových vstupů) a zahájení vytváření panelů predikce klinických rizik v reálném čase. Data RAH mohou být nakonec přidána na další pilotní místa po celém světě.