Advanced Recovery Room Care II - Forbedret restitution efter operation (ARRCII)

Problemet: Kirurgi er afgørende for cirka 1/3 af sundhedsbehovene, og dens volumen skal fordobles til 2040. Det har dog risici, hvor alvorlige postoperative komplikationer forekommer hyppigt (5%-30% af patienterne), og postoperativ død er den tredje mest udbredte dødsårsag globalt.

Komplikationer resulterer i øget patientlidelse og dødelighed, sene uønskede hændelser såsom genindlæggelse og to til tre gange øget ressourceforbrug (omkostninger). De kan betragtes som 'den skjulte pandemi' i moderne sundhedspleje, og på grund af en aldrende komorbid befolkning anslås de at stige med 300 % i Australien i 2027.

Et australsk nationalt topmøde om postoperative komplikationer (marts 2020), ledet af G Ludbrook, anerkendte vigtigheden af ​​dette problem. Rapporten identificerede behovet for en systemtilgang med et evidensgrundlag, klare behandlingsveje, der er tilpasset individuelle patienters risici og behov, teknikker til at minimere unødvendig praksisvariation og relevante præstationsmål: resultater (institution- og forbrugercentreret) og koste.

En løsning: I 2017 blev en Advanced Recovery Room Care-model (ARRC) afprøvet på RAH. Dette udnyttede alle Summit Systems-elementerne og -principperne - tidlig valideret risikovurdering (NSQIP), triage af moderat risikopatienter (forudsagt 30-dages dødelighed: 1-4%) til mid-level high-acuity postoperativ pleje natten over (ARRC), passende personale og kapacitet, præcis regelmæssig tjekliste-baseret vurdering, specifikke fysiologiske mål, gentagne re-vurdering og re-triage, formelle overdragelser og evaluering med relevante målinger. Dette forsøg viste, at: tidlige alvorlige bivirkninger var uventet almindelige (50 % af patienterne); disse forekom hovedsageligt i 12-18 timer postoperativt; og genindlæggelser var meget almindelige (34 %).

Reducerede komplikationer og følgesygdomme: ARRC resulterede i færre afdelingsbaserede komplikationer; og en reduktion på 80 % i genindlæggelsesdage, p=0,1. En 10-sengs enhed bør frigøre 4000 RAH sengedage årligt.

Samlet set stemmer ARRC-resultaterne overens med (i) britiske fund hos patienter med moderat risiko - fjernelse af pleje med høj skarphed øget dødelighed og dage på hospitalet, (ii) RAH Health Roundtable-data - patientgrupper med moderat risiko med uplanlagte genindlæggelsesrater på 35 %.

Iterativ bedre risikoforudsigelse og triage: Dataene antydede også, at ved formel gentagen re-evaluering af risiko over tid (i teater og ARRC), baseret på uønskede hændelser og fysiologiske parametre, kan de 50 % af patienterne, der er usandsynligt at have efterfølgende større komplikationer identificeret og triageret til ARRC-behandling med lavere acuity, hvilket yderligere reducerer omkostningerne. Dette stemmer overens med RAH-data, der viser uønskede hændelser ved tidlig genopretning som en væsentlig forudsigelse for efterfølgende postoperative komplikationer, og store databaser, der forbinder præoperative, in-teater og postoperative hændelser med forsinkede komplikationer.

Omkostningseffektivitet: Kritisk set virker ARRC omkostningseffektiv. Markov-modellering af ARRC-dataene afslører forbedret resultat (Days at Home) og omkostninger med en Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) på -$600. Dette stemmer overens med Peter McCallum Cancer Centers konstatering af $1 mio. årlige besparelser ved implementering af en 2-sengsenhed (upublicerede data).

Den primære hypotese er, at ARRC, gennem hurtig detektion og håndtering af tidlige alvorlige postoperative bivirkninger, vil reducere efterfølgende komplikationer og dermed øge patientens Days-at-Home efter 30 og 90 dage (DAH30/90).

De sekundære hypoteser er: (i) at ARRC vil være omkostningseffektivt og producere en negativ Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) sammenlignet med konventionel behandling, og (ii) at kontinuerlig re-evaluering af individuel patientrisiko under operation og ARRC vil tillade nøjagtig identifikation af den lavere risiko-undergruppe af patienter, der usandsynligt vil have uønskede hændelser natten over, hvilket gør det muligt at nedskalere behandlingen tidligere, hvilket trinvist reducerer omkostningerne og forbedrer ICER.

Dette er en prospektiv ublindet pragmatisk undersøgelse af ARRC versus konventionel pleje. CALHN har forpligtet sig til at genstarte ARRC, men der kræves fremragende data for at bekræfte effektiviteten af ​​resultater og omkostninger.

Kohorte: Patienter er moderat risikopatienter (NSQIP-forudsagt 30-dages mortalitet = 0,7-5%), der gennemgår elektive eller akutte kolorektale, ortopædiske, gynækologiske, neurokirurgiske og andre operationer over tid og er planlagt til postoperativ afdelingsbehandling.

System of Care: NSQIP-risiko beregnes tidligt (elektiv kirurgi - ambulante patienter; ikke-planlagt kirurgi - ved indlæggelse), for at kvantificere risici og fremhæve og adressere modificerbare risici. Allokering til konventionel pleje eller ARRC er pragmatisk baseret på sengetilgængelighed, hvilket producerer minimal selektionsbias i ARRC-piloten og den observationelle britiske undersøgelse af Swart et al. Intraoperativ ledelse vil være konsekvent, guideline-baseret pleje, noget, der tidligere har været implementeret på RAH.

ARRC vil være det system, der afprøves på RAH, placeret tæt på Recovery Room (PACU). Kritiske elementer omfatter regelmæssig tjekliste-baseret vurdering og definerede fysiologiske mål. ARRC involverer tværfagligt personale - anæstesi, sygepleje, kirurgi, intern medicin, allieret sundhed.

Dette system inkluderer alle topmødets rapportanbefalede principper for fremragende pleje af høj værdi og dets implementeringsanbefalinger om, at én institution går i spidsen.

Dataindsamling: Aktiveret gennem hele den perioperative rejse af vores EMR og vores Theatre/Recovery e-record-system (AIMS) og administreret af PARC Clinical Research-personalet, der kørte ARRC-piloten.

Data er en forlængelse af pilotprojektet. Kort fortalt omfatter dette: (i) Præoperativt: patientdemografi/komorbiditeter; (ii) Intraoperativt: operationstype/-varighed, komplikationer, variation i vitale tegn, uønskede hændelser. Avancerede monitorer (ANI antinociception, kontinuerlig blodtryksmonitorering) hjælper med udvikling af risikoforudsigelsesalgoritmerne, (iii) ARRC: vitale tegn, bivirkninger, udfyldelse af tjekliste, hændelser på MET-niveau (iv) post-ARRC: uønskede hændelser på afdelingen, ICU-overførsler , genoperation, liggetid, genindlæggelser, hjemme-dage (30 og 90 dage). Omkostningerne er fra RAH Finance - ARRC, ICU, Ward, ED (genindlæggelser).

Dataanalyse Primær hypotese: U Adelaide-statistikere, der styrede ARRC-piloten, vil bruge lineær regression til at finde den gennemsnitlige forskel i dage-at-home (DAH) ved 30/90 dage mellem case- og kontrolgrupperne. Effektanalyse fra ARRC-piloten, der konservativt antager en DAH-forskel på 1,5 dage, tyder på en prøvestørrelse på N=876 tilfælde og N=438 kontroller (vægtet 2:1). Der vil blive gennemført foreløbige analyser for at vurdere fremskridt. Baseret på 16 patienter/uge skal undersøgelsens varighed være 82 uger. Med positive udfaldstendenser forventer vi, at ARRC vil udvides til 32 patienter/uge, hvilket potentielt vil reducere undersøgelsens varighed til 61 uger.

Omkostningseffektivitet: CIA vil opdatere Markov-modellens overgangssandsynligheder og ICER, efterhånden som data dukker op. Følsomhedsanalyse bestemmer usikkerhed. Midlertidige analyser vil også blive udført halvvejs. Lavere omkostninger som følge af bedre risikoforudsigelse (f.eks. lavere ARRC-sygeplejeforhold, vil tidligere overførsler fra ARRC til afdelingen) blive indarbejdet.

Forbedret risikoforudsigelse: U Southampton Clinical Informatics Unit-kolleger vil bruge deres ALEA-platform. Forudsigende analyseekspertise vil blive brugt til at generere et hierarkisk sæt af nye forudsigelige algoritmer (baseret på tilgængelige datainputkategorier) og begynde at skabe dashboards til forudsigelse af kliniske risici i realtid. RAH-data kan i sidste ende blive tilføjet til andre pilotwebsteder verden over.