Advanced Recovery Room Care II – Verbesserte Erholung nach der Operation (ARRCII)

Das Problem: Chirurgie ist für etwa 1/3 des Gesundheitsbedarfs unerlässlich, und ihr Volumen muss sich bis 2040 verdoppeln. Sie ist jedoch mit Risiken verbunden, da schwerwiegende postoperative Komplikationen häufig auftreten (5 % bis 30 % der Patienten) und der postoperative Tod die dritthäufigste Todesursache weltweit ist.

Komplikationen führen zu erhöhtem Leiden und Sterblichkeit der Patienten, späten unerwünschten Ereignissen wie Wiedereinweisungen und einem zwei- bis dreifachen Anstieg des Ressourcenverbrauchs (Kosten). Sie können als „die verborgene Pandemie“ des modernen Gesundheitswesens angesehen werden und werden aufgrund einer alternden komorbiden Bevölkerung in Australien bis 2027 schätzungsweise um 300 % zunehmen.

Ein Australian National Summit on Postoperative Complications (März 2020) unter dem Vorsitz von G. Ludbrook erkannte die Bedeutung dieses Problems an. In seinem Bericht wurde die Notwendigkeit eines Systemansatzes mit einer Evidenzbasis, klaren Versorgungspfaden, die auf die Risiken und Bedürfnisse der einzelnen Patienten abgestimmt sind, Techniken zur Minimierung unnötiger Abweichungen in der Praxis und relevanten Leistungskennzahlen identifiziert: Ergebnisse (instituts- und verbraucherzentriert) und kosten.

Eine Lösung: 2017 wurde bei RAH ein Advanced Recovery Room Care-Modell (ARRC) getestet. Dabei wurden alle Elemente und Prinzipien von Summit Systems genutzt – frühe validierte Risikobewertung (NSQIP), Triage von Patienten mit mittlerem Risiko (vorhergesagte 30-Tages-Sterblichkeit: 1-4 %) bis zur hochakuten postoperativen Behandlung auf mittlerem Niveau über Nacht (ARRC), geeignetes Personal und Kapazität, präzise regelmäßige Checklisten-basierte Bewertung, spezifische physiologische Ziele, wiederholte Neubewertung und erneute Triage, formelle Übergaben und Bewertung mit relevanten Metriken. Diese Studie ergab, dass: frühe schwerwiegende unerwünschte Ereignisse unerwartet häufig auftraten (50 % der Patienten); diese traten hauptsächlich 12–18 Stunden nach der Operation auf; und Wiederaufnahmen waren sehr häufig (34 %).

Weniger Komplikationen und Folgeerscheinungen: ARRC führte zu weniger stationären Komplikationen; und eine 80-prozentige Reduzierung der Wiederaufnahmetage im Krankenhaus, p=0,1. Eine 10-Betten-Einheit sollte jährlich 4000 RAH-Bettentage freisetzen.

Insgesamt stimmen die ARRC-Ergebnisse mit (i) UK-Ergebnissen bei Patienten mit mittlerem Risiko überein – Eliminierung der erhöhten Sterblichkeit und der Krankenhausaufenthaltstage durch High-Acuity-Versorgung, (ii) Daten des RAH Health Roundtable – Patientengruppen mit mittlerem Risiko mit ungeplanten Wiederaufnahmeraten von 35 %.

Iterative bessere Risikovorhersage und Triage: Die Daten deuteten auch darauf hin, dass durch formale wiederholte Neubewertung des Risikos im Laufe der Zeit (in Theater und ARRC), basierend auf unerwünschten Ereignissen und physiologischen Parametern, bei 50 % der Patienten spätere schwerwiegende Komplikationen unwahrscheinlicher werden können identifiziert und für eine ARRC-Versorgung mit niedrigerer Akutheit triagiert, wodurch die Kosten weiter gesenkt werden. Dies stimmt mit RAH-Daten überein, die unerwünschte Ereignisse in der frühen Genesungsphase als Hauptprädiktor für spätere postoperative Komplikationen zeigen, und große Datenbanken, die präoperative, im Operationssaal und postoperative Ereignisse mit verzögerten Komplikationen in Verbindung bringen.

Kosteneffizienz: Entscheidend ist, dass ARRC kostengünstig erscheint. Die Markov-Modellierung der ARRC-Daten zeigt verbesserte Ergebnisse (Days at Home) und Kosten mit einem inkrementellen Kosteneffektivitätsverhältnis (ICER) von -600 $. Dies stimmt mit den Feststellungen des Peter McCallum Cancer Center überein, die jährliche Einsparungen in Höhe von 1 Mio. USD durch die Implementierung einer 2-Bett-Einheit festgestellt haben (unveröffentlichte Daten).

Die primäre Hypothese ist, dass ARRC durch schnelle Erkennung und Behandlung von frühen schwerwiegenden postoperativen unerwünschten Ereignissen nachfolgende Komplikationen reduziert und somit die Days-at-Home des Patienten um 30 und 90 Tage erhöht (DAH30/90).

Die sekundären Hypothesen sind: (i) dass ARRC kosteneffektiv ist und im Vergleich zur konventionellen Behandlung ein negatives inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) erzeugt, und (ii) dass das individuelle Patientenrisiko während der Operation und ARRC kontinuierlich neu bewertet wird wird eine genaue Identifizierung der Untergruppe mit geringerem Risiko von Patienten ermöglichen, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie über Nacht unerwünschte Ereignisse haben, wodurch die Versorgung früher reduziert werden kann, wodurch die Kosten schrittweise gesenkt und die ICER verbessert werden.

Dies ist eine prospektive unverblindete pragmatische Studie von ARRC im Vergleich zu konventioneller Behandlung. CALHN hat sich verpflichtet, ARRC neu zu starten, es sind jedoch hervorragende Daten erforderlich, um die Wirksamkeit in Bezug auf Ergebnisse und Kosten zu bestätigen.

Kohorte: Patienten sind Patienten mit mittlerem Risiko (NSQIP-vorhergesagte 30-Tage-Mortalität = 0,7-5 %), die sich im Laufe der Zeit elektiven oder notfallmäßigen kolorektalen, orthopädischen, gynäkologischen, neurochirurgischen und anderen Operationen unterziehen und für postoperative Stationsversorgung vorgesehen sind.

System of Care: Das NSQIP-Risiko wird frühzeitig berechnet (elektive Operation – ambulant; außerplanmäßige Operation – bei Aufnahme), um Risiken zu quantifizieren und modifizierbare Risiken hervorzuheben und anzugehen. Die Zuweisung zur konventionellen Versorgung oder ARRC basiert pragmatisch auf der Bettenverfügbarkeit, wodurch im ARRC-Pilotprojekt und in der britischen Beobachtungsstudie von Swart et al. eine minimale Auswahlverzerrung entsteht. Das intraoperative Management wird eine konsequente, leitlinienbasierte Versorgung sein, etwas, das zuvor bei RAH erfolgreich umgesetzt wurde.

ARRC wird das System sein, das bei RAH pilotiert wird und sich in der Nähe des Aufwachraums (PACU) befindet. Zu den kritischen Elementen gehören regelmäßige checklistenbasierte Bewertungen und definierte physiologische Ziele. ARRC umfasst multidisziplinäres Personal – Anästhesie, Krankenpflege, Chirurgie, Innere Medizin, Allied Health.

Dieses System umfasst alle im Gipfelbericht empfohlenen Grundsätze für eine hervorragende und hochwertige Versorgung sowie die Empfehlungen zur Umsetzung, dass eine Institution die Führung übernimmt.

Datenerfassung: Wird während der gesamten perioperativen Reise durch unsere EMR und unser E-Record-System (AIMS) für Theater/Erholung ermöglicht und von den Mitarbeitern von PARC Clinical Research verwaltet, die das ARRC-Pilotprojekt durchgeführt haben.

Daten sind eine Erweiterung des Piloten. Kurz gesagt umfasst dies: (i) Präoperativ: Patientendaten/Komorbiditäten; (ii) Intraoperativ: Art/Dauer des Eingriffs, Komplikationen, Schwankungen der Vitalfunktionen, unerwünschte Ereignisse. Fortgeschrittene Monitore (ANI Antinozizeption, kontinuierliche Blutdrucküberwachung) unterstützen die Entwicklung der Risikovorhersagealgorithmen, (iii) ARRC: Vitalfunktionen, unerwünschte Ereignisse, Ausfüllen der Checkliste, Ereignisse auf MET-Ebene (iv) post-ARRC: unerwünschte Ereignisse auf der Station, Verlegung auf die Intensivstation , Reoperation, Aufenthaltsdauer, Wiederaufnahmen, Tage zu Hause (30 und 90 Tage). Die Kosten stammen von RAH Finance – ARRC, ICU, Ward, ED (Wiederaufnahmen).

Datenanalyse Primäre Hypothese: Die Statistiker von U Adelaide, die das ARRC-Pilotprojekt leiteten, werden die lineare Regression verwenden, um die mittlere Differenz der Tage zu Hause (DAH) nach 30/90 Tagen zwischen der Fall- und der Kontrollgruppe zu ermitteln. Die Leistungsanalyse des ARRC-Pilotprojekts, die konservativ eine DAH-Differenz von 1,5 Tagen annimmt, legt eine Stichprobengröße von N = 876 Fällen und N = 438 Kontrollen (Gewichtung 2:1) nahe. Zwischenanalysen werden durchgeführt, um den Fortschritt zu bewerten. Ausgehend von 16 Patienten/Woche soll die Studiendauer 82 Wochen betragen. Bei positiven Ergebnistrends gehen wir davon aus, dass ARRC auf 32 Patienten/Woche ausgeweitet wird, wodurch die Studiendauer möglicherweise auf 61 Wochen verkürzt wird.

Kosteneffizienz: Die CIA wird die Übergangswahrscheinlichkeiten des Markov-Modells und ICER aktualisieren, sobald Daten erscheinen. Die Sensitivitätsanalyse bestimmt die Unsicherheit. Zur Halbzeit wird auch eine Zwischenanalyse durchgeführt. Geringere Kosten durch bessere Risikovorhersage (z.B. niedrigere ARRC-Pflegeschlüssel, frühere Verlegungen von ARRC auf die Station) werden eingearbeitet.

Verbesserte Risikovorhersage: Kollegen der U Southampton Clinical Informatics Unit werden ihre ALEA-Plattform verwenden. Predictive Analytics-Expertise wird genutzt, um einen hierarchischen Satz neuartiger Vorhersagealgorithmen (basierend auf verfügbaren Dateneingangskategorien) zu generieren und mit der Erstellung von Echtzeit-Dashboards zur Vorhersage klinischer Risiken zu beginnen. RAH-Daten können letztendlich zu anderen Pilotstandorten weltweit hinzugefügt werden.