Advanced Recovery Room Care II - Verbeterd herstel na een operatie (ARRCII)

Het probleem: Chirurgie is essentieel voor ongeveer 1/3 van de zorgbehoeften, en het volume moet verdubbelen tot 2040. Er zijn echter risico's aan verbonden, waarbij ernstige postoperatieve complicaties vaak voorkomen (5%-30% van de patiënten) en postoperatieve dood de op twee na meest voorkomende doodsoorzaak wereldwijd is.

Complicaties leiden tot meer lijden en mortaliteit van de patiënt, late bijwerkingen zoals heropname en een twee- tot drievoudige toename van het gebruik van middelen (kosten). Ze kunnen worden beschouwd als 'de verborgen pandemie' van de moderne gezondheidszorg en zullen, vanwege een vergrijzende comorbide bevolking, tegen 2027 naar schatting met 300% toenemen.

Een Australische nationale top over postoperatieve complicaties (maart 2020), voorgezeten door G. Ludbrook, erkende het belang van dit probleem. Het rapport identificeerde de behoefte aan een systeembenadering, met een wetenschappelijke basis, duidelijke zorgtrajecten die zijn afgestemd op de risico's en behoeften van individuele patiënten, technieken om onnodige praktijkvariatie te minimaliseren, en relevante prestatiemaatstaven: resultaten (instellings- en consumentgericht) en kosten.

Eén oplossing: in 2017 werd een Advanced Recovery Room Care-model (ARRC) uitgeprobeerd bij RAH. Hierbij werden alle elementen en principes van Summit Systems gebruikt - vroege gevalideerde risicobeoordeling (NSQIP), triage van patiënten met een matig risico (voorspelde mortaliteit na 30 dagen: 1-4%) tot mid-level high-acuity postoperatieve zorg 's nachts (ARRC), geschikt personeel en geschikte capaciteit, nauwkeurige, regelmatige op checklist gebaseerde beoordeling, specifieke fysiologische doelen, herhaalde herbeoordeling en hertriage, formele overdrachten en evaluatie met relevante maatstaven. Uit dit onderzoek bleek dat: vroege ernstige bijwerkingen onverwacht vaak voorkwamen (50% van de patiënten); deze traden voornamelijk op gedurende 12-18 uur na de operatie; en heropnames kwamen zeer vaak voor (34%).

Minder complicaties en gevolgen: ARRC resulteerde in minder complicaties op de afdeling; en een vermindering van 80% van het aantal dagen voor heropname in het ziekenhuis, p=0,1. Een eenheid met 10 bedden zou jaarlijks 4000 RAH-beddagen moeten vrijmaken.

Over het algemeen komen de ARRC-bevindingen overeen met (i) Britse bevindingen bij patiënten met een matig risico - het verwijderen van zorg met hoge acute zorg verhoogde mortaliteit en ziekenhuisdagen, (ii) RAH Health Roundtable-gegevens - patiëntengroepen met matig risico met ongeplande heropnamepercentages van 35 %.

Iteratief betere risicovoorspelling en triage: de gegevens suggereerden ook dat door formele herhaalde herevaluatie van het risico in de loop van de tijd (in theater en ARRC), op basis van bijwerkingen en fysiologische parameters, de 50% van de patiënten die waarschijnlijk geen grote complicaties zullen krijgen, kan worden geïdentificeerd en getriggerd naar ARRC-zorg met een lagere scherpte, waardoor de kosten verder worden verlaagd. Dit komt overeen met RAH-gegevens die vroege herstelbijwerkingen laten zien als een belangrijke voorspeller van latere postoperatieve complicaties, en grote databases die preoperatieve, in-theater en postoperatieve gebeurtenissen associëren met vertraagde complicaties.

Kosteneffectiviteit: van cruciaal belang lijkt ARRC kosteneffectief. Markov-modellering van de ARRC-gegevens laat een verbeterd resultaat (Dagen thuis) en kosten zien, met een Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) van -$600. Dit komt overeen met de bevinding van het Peter McCallum Cancer Center dat er jaarlijks $ 1 miljoen wordt bespaard door de implementatie van een unit met 2 bedden (niet-gepubliceerde gegevens).

De primaire hypothese is dat ARRC, door snelle detectie en behandeling van vroege ernstige postoperatieve bijwerkingen, latere complicaties zal verminderen, waardoor het aantal dagen thuis van de patiënt na 30 en 90 dagen zal toenemen (DAH30/90).

De secundaire hypothesen zijn: (i) dat ARRC kosteneffectief zal zijn en een negatieve Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) oplevert in vergelijking met conventionele behandeling, en (ii) dat continue herevaluatie van het individuele patiëntrisico tijdens chirurgie en ARRC zal een nauwkeurige identificatie mogelijk maken van de subgroep van patiënten met een lager risico die waarschijnlijk van de ene op de andere dag geen bijwerkingen zullen hebben, waardoor de zorg eerder kan worden afgeschaald, waardoor de kosten stapsgewijs worden verlaagd en de ICER wordt verbeterd.

Dit is een prospectieve, niet-geblindeerde, pragmatische studie van ARRC versus conventionele zorg. CALHN heeft zich gecommitteerd om ARRC opnieuw op te starten, maar er zijn uitstekende gegevens nodig om de werkzaamheid op het gebied van resultaten en kosten te bevestigen.

Cohort: Patiënten zijn patiënten met een matig risico (NSQIP-voorspelde mortaliteit na 30 dagen = 0,7-5%) die in de loop van de tijd electieve of spoedeisende colorectale, orthopedische, gynae-oncologische, neurochirurgische en andere operaties ondergaan en gepland zijn voor postoperatieve afdelingszorg.

System of Care: NSQIP-risico wordt vroegtijdig berekend (electieve chirurgie - poliklinische patiënten; ongeplande chirurgie - bij opname), om risico's te kwantificeren en aanpasbare risico's te benadrukken en aan te pakken. Toewijzing aan conventionele zorg of ARRC is pragmatisch gebaseerd op bedbeschikbaarheid, waardoor minimale selectiebias ontstaat in de ARRC-pilot en de observationele Britse studie van Swart et al. Intraoperatief beheer zal consistente, op richtlijnen gebaseerde zorg zijn, iets dat eerder bij RAH met succes is geïmplementeerd.

ARRC zal het systeem zijn dat wordt bestuurd bij RAH, dicht bij de Recovery Room (PACU). Kritieke elementen zijn onder meer een regelmatige beoordeling op basis van een checklist en gedefinieerde fysiologische doelen. ARRC omvat multidisciplinair personeel - anesthesie, verpleging, chirurgie, interne geneeskunde, paramedische zorg.

Dit systeem omvat alle door de toprapporten aanbevolen principes voor excellente hoogwaardige zorg, en de bijbehorende implementatieaanbevelingen dat één instelling het voortouw neemt.

Gegevensverzameling: gedurende de hele perioperatieve reis mogelijk gemaakt door ons EMR en ons Theatre/Recovery e-record-systeem (AIMS) en beheerd door de PARC Clinical Research-medewerkers die de ARRC-pilot leidden.

Data zijn een verlengstuk van de pilot. In het kort omvat dit: (i) Preoperatief: patiëntdemografie/comorbiditeit; (ii) Intraoperatief: operatietype/duur, complicaties, variatie in vitale functies, bijwerkingen. Geavanceerde monitoren (ANI-antinociceptie, continue bloeddrukmonitoring) helpen bij de ontwikkeling van de risicovoorspellingsalgoritmen, (iii) ARRC: vitale functies, bijwerkingen, voltooiing van checklist, gebeurtenissen op MET-niveau (iv) post-ARRC: bijwerkingen op de afdeling, IC-overdrachten , heroperatie, verblijfsduur, heropnames, dagen thuis (30 en 90 dagen). Kosten zijn van RAH Finance - ARRC, ICU, Ward, ED (heropnames).

Gegevensanalyse Hoofdhypothese: U Adelaide statistici, die de ARRC-pilot leidden, zullen lineaire regressie gebruiken om het gemiddelde verschil in dagen thuis (DAH) op 30/90 dagen tussen de casus- en controlegroepen te vinden. Poweranalyse van de ARRC-pilot, conservatief uitgaande van een DAH-verschil van 1,5 dag, suggereert een steekproefomvang van N=876 gevallen en N=438 controles (weging 2:1). Tussentijdse analyses zullen worden uitgevoerd om de voortgang te beoordelen. Gebaseerd op 16 patiënten/week, moet de duur van het onderzoek 82 weken zijn. Met positieve uitkomsttrends verwachten we dat ARRC zal uitbreiden tot 32 patiënten/week, waardoor de duur van de studie mogelijk wordt verkort tot 61 weken.

Kosteneffectiviteit: de CIA zal de overgangskansen van het Markov-model en ICER bijwerken zodra er gegevens beschikbaar komen. Gevoeligheidsanalyse bepaalt onzekerheid. Halverwege vindt ook een tussentijdse analyse plaats. Lagere kosten door betere risicovoorspelling (bijv. lagere ARRC-verpleegratio's, eerdere overplaatsingen van ARRC naar de afdeling) worden opgenomen.

Verbeterde risicovoorspelling: collega's van de U Southampton Clinical Informatics Unit gaan hun ALEA-platform gebruiken. Expertise op het gebied van voorspellende analyse zal worden gebruikt om een ​​hiërarchische set van nieuwe voorspellende algoritmen te genereren (gebaseerd op beschikbare gegevensinvoercategorieën) en om realtime dashboards voor klinische risicovoorspelling te creëren. RAH-gegevens kunnen uiteindelijk worden toegevoegd aan andere pilotlocaties wereldwijd.