Advanced Recovery Room Care II - Recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico (ARRCII)

Il problema: la chirurgia è essenziale per circa 1/3 delle esigenze sanitarie e il suo volume deve raddoppiare entro il 2040. Tuttavia, presenta dei rischi, con gravi complicanze postoperatorie che si verificano frequentemente (5% -30% dei pazienti) e la morte postoperatoria è la terza causa di morte più diffusa a livello globale.

Le complicazioni provocano un aumento della sofferenza e della mortalità del paziente, eventi avversi tardivi come la riammissione e un aumento da due a tre volte dell'uso delle risorse (costo). Possono essere considerate "la pandemia nascosta" dell'assistenza sanitaria moderna e, a causa dell'invecchiamento della popolazione in comorbilità, si stima che aumenteranno del 300% in Australia entro il 2027.

Un vertice nazionale australiano sulle complicanze postoperatorie (marzo 2020), presieduto da G Ludbrook, ha riconosciuto l'importanza di questo problema. Il suo rapporto ha identificato la necessità di un approccio sistemico, con una base di prove, chiari percorsi di cura abbinati ai rischi e alle esigenze dei singoli pazienti, tecniche per ridurre al minimo le variazioni non necessarie della pratica e misure di performance pertinenti: risultati (incentrati sull'istituzione e sul consumatore) e costo.

Una soluzione: nel 2017, presso la RAH è stato sperimentato un modello ARRC (Advanced Recovery Room Care). Questo ha utilizzato tutti gli elementi e i principi del Summit Systems: valutazione del rischio convalidata precocemente (NSQIP), triage dei pazienti a rischio moderato (mortalità prevista a 30 giorni: 1-4%) fino all'assistenza postoperatoria notturna di livello medio e acuto (ARRC), personale e capacità adeguati, valutazione regolare precisa basata su elenchi di controllo, obiettivi fisiologici specifici, rivalutazione e riassegnazione ripetute, consegne formali e valutazione con metriche pertinenti. Questo studio ha rivelato che: i primi eventi avversi gravi erano inaspettatamente comuni (50% dei pazienti); questi si sono verificati principalmente per 12-18 ore dopo l'intervento; e le riammissioni erano molto comuni (34%).

Complicanze e sequele ridotte: l'ARRC ha comportato un minor numero di complicanze in reparto; e una riduzione dell'80% dei giorni di riammissione in ospedale, p=0,1. Un'unità da 10 letti dovrebbe liberare 4000 giorni di letto RAH all'anno.

Complessivamente, i risultati dell'ARRC sono in linea con (i) i risultati del Regno Unito nei pazienti a rischio moderato - eliminando l'aumento della mortalità e dei giorni di ricovero nelle cure ad alta gravità, (ii) i dati della RAH Health Roundtable - gruppi di pazienti a rischio moderato con tassi di riammissione non pianificati di 35 %.

Migliore previsione iterativa del rischio e triage: i dati hanno anche suggerito che mediante una rivalutazione formale ripetuta del rischio nel tempo (in sala operatoria e ARRC), sulla base di eventi avversi e parametri fisiologici, il 50% dei pazienti con probabilità di complicanze maggiori successive può essere identificato e assegnato a cure ARRC di minore gravità, riducendo ulteriormente i costi. Ciò è in linea con i dati RAH che mostrano eventi avversi di recupero precoce come uno dei principali predittori di successive complicanze postoperatorie e ampi database che associano eventi preoperatori, in sala operatoria e postoperatori con complicanze ritardate.

Rapporto costo-efficacia: criticamente, l'ARRC sembra conveniente. La modellazione di Markov dei dati ARRC rivela un miglioramento dei risultati (giorni a casa) e dei costi, con un Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) di -$600. Ciò è in linea con il risparmio annuo di 1 milione di dollari del Peter McCallum Cancer Center derivante dall'implementazione di un'unità a 2 letti (dati non pubblicati).

L'ipotesi principale è che l'ARRC, attraverso la rapida individuazione e gestione degli eventi avversi postoperatori gravi precoci, ridurrà le complicanze successive, aumentando così i giorni a domicilio del paziente a 30 e 90 giorni (DAH30/90).

Le ipotesi secondarie sono: (i) che l'ARRC sarà conveniente, producendo un rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) negativo rispetto al trattamento convenzionale e (ii) che la continua rivalutazione del rischio individuale del paziente durante l'intervento chirurgico e l'ARRC consentirà un'identificazione accurata del sottogruppo di pazienti a basso rischio che difficilmente avrà eventi avversi dall'oggi al domani, consentendo di ridimensionare l'assistenza in anticipo, riducendo in modo incrementale i costi e migliorando l'ICER.

Questo è uno studio pragmatico prospettico senza cieco di ARRC rispetto alle cure convenzionali. CALHN si è impegnata a riavviare l'ARRC, ma sono necessari dati eccellenti per confermare l'efficacia su risultati e costi.

Coorte: i pazienti sono pazienti a rischio moderato (mortalità a 30 giorni prevista da NSQIP = 0,7-5%) sottoposti nel tempo a interventi chirurgici colorettali, ortopedici, ginecologici, neurochirurgici e altri interventi elettivi o di emergenza e programmati per l'assistenza postoperatoria in reparto.

Sistema di assistenza: il rischio NSQIP viene calcolato precocemente (chirurgia elettiva - ambulatoriali; chirurgia non programmata - al momento del ricovero), per quantificare i rischi ed evidenziare e affrontare i rischi modificabili. L'allocazione alle cure convenzionali o ARRC è pragmaticamente basata sulla disponibilità di posti letto, producendo così un bias di selezione minimo nel pilota ARRC e nello studio osservazionale britannico di Swart et al. La gestione intraoperatoria sarà un'assistenza coerente e basata sulle linee guida, qualcosa implementato con successo in RAH in precedenza.

ARRC sarà il sistema pilotato al RAH, situato vicino alla Recovery Room (PACU). Gli elementi critici includono una regolare valutazione basata su liste di controllo e obiettivi fisiologici definiti. ARRC coinvolge personale multidisciplinare - anestesia, infermieristica, chirurgia, medicina interna, sanità affine.

Questo sistema include tutti i principi raccomandati dal rapporto del vertice per un'assistenza di alto valore eccellente e le sue raccomandazioni di attuazione secondo cui un'istituzione assume la guida.

Raccolta dati: abilitata durante tutto il percorso perioperatorio dal nostro EMR e dal nostro sistema di registrazione elettronica del teatro/recupero (AIMS) e gestita dallo staff di ricerca clinica PARC che ha gestito il progetto pilota ARRC.

I dati sono un'estensione del pilota. In breve, ciò include: (i) prima dell'intervento: dati demografici/comorbilità del paziente; (ii) Intraoperatorio: tipo/durata dell'intervento, complicanze, variazione dei segni vitali, eventi avversi. I monitor avanzati (antinocicezione ANI, monitoraggio continuo della pressione arteriosa) aiutano lo sviluppo degli algoritmi di previsione del rischio, (iii) ARRC: segni vitali, eventi avversi, completamento della checklist, eventi a livello MET (iv) post-ARRC: eventi avversi di reparto, trasferimenti in terapia intensiva , reintervento, durata della degenza, ricoveri, giorni domiciliari (30 e 90 giorni). I costi provengono da RAH Finance - ARRC, ICU, Ward, ED (riammissioni).

Analisi dei dati Ipotesi primaria: gli statistici di U Adelaide, che hanno gestito il progetto pilota dell'ARRC, utilizzeranno la regressione lineare per trovare la differenza media nei giorni a casa (DAH) a 30/90 giorni tra il caso e il gruppo di controllo. L'analisi della potenza del pilota ARRC, assumendo prudentemente una differenza DAH di 1,5 giorni, suggerisce una dimensione del campione di N=876 casi e N=438 controlli (ponderazione 2:1). Saranno condotte analisi intermedie per valutare i progressi. Sulla base di 16 pazienti/settimana, la durata dello studio deve essere di 82 settimane. Con tendenze di esito positive, prevediamo che l'ARRC si espanderà a 32 pazienti/settimana, riducendo potenzialmente la durata dello studio a 61 settimane.

Rapporto costo-efficacia: la CIA aggiornerà le probabilità di transizione del modello di Markov e l'ICER man mano che i dati emergono. L'analisi di sensibilità determina l'incertezza. L'analisi intermedia sarà condotta anche a metà percorso. Costi inferiori derivanti da una migliore previsione del rischio (ad es. rapporti infermieristici ARRC inferiori, trasferimenti anticipati dall'ARRC al reparto) saranno incorporati.

Migliore previsione del rischio: i colleghi dell'Unità di informatica clinica di Southampton utilizzeranno la loro piattaforma ALEA. Le competenze di analisi predittiva saranno utilizzate per generare un insieme gerarchico di nuovi algoritmi predittivi (basati sulle categorie di input di dati disponibili) e iniziare a creare dashboard di previsione del rischio clinico in tempo reale. I dati RAH possono infine essere aggiunti ad altri siti pilota in tutto il mondo.