Advanced Recovery Room Care II - улучшенное восстановление после операции (ARRCII)

Проблема: хирургия необходима для удовлетворения примерно 1/3 потребностей здравоохранения, и к 2040 году ее объем должен удвоиться. Тем не менее, это сопряжено с риском, поскольку серьезные послеоперационные осложнения возникают часто (5-30% пациентов), а послеоперационная смерть является третьей по распространенности причиной смерти в мире.

Осложнения приводят к увеличению страданий и смертности пациентов, поздним неблагоприятным событиям, таким как повторная госпитализация, и дву- или трехкратному увеличению использования ресурсов (затрат). Их можно считать «скрытой пандемией» современного здравоохранения, и, по оценкам, из-за старения населения Австралии к 2027 году их количество увеличится на 300%.

Австралийский национальный саммит по послеоперационным осложнениям (март 2020 г.) под председательством Г. Ладбрука признал важность этой проблемы. В его отчете указывается на необходимость системного подхода с доказательной базой, четкими путями лечения, соответствующими рискам и потребностям отдельных пациентов, методами минимизации ненужных различий в практике и соответствующими показателями эффективности: результаты (ориентированные на учреждение и потребителя) и Стоимость.

Одно из решений: в 2017 году в RAH была опробована модель Advanced Recovery Room Care (ARRC). При этом использовались все элементы и принципы Summit Systems - ранняя подтвержденная оценка риска (NSQIP), сортировка пациентов с умеренным риском (прогнозируемая 30-дневная смертность: 1–4%) до послеоперационного ухода средней степени тяжести в ночное время (ARRC), соответствующий персонал и возможности, точная регулярная оценка на основе контрольного списка, конкретные физиологические цели, повторная повторная оценка и повторная сортировка, формальная передача и оценка с соответствующими показателями. Это исследование показало, что: ранние серьезные нежелательные явления были неожиданно частыми (50% пациентов); в основном это происходило в течение 12-18 часов после операции; повторные госпитализации были очень частыми (34%).

Снижение осложнений и последствий: ARRC привел к меньшему количеству осложнений в отделении; и сокращение числа дней повторной госпитализации на 80%, p = 0,1. Блок на 10 коек должен ежегодно освобождать 4000 койко-дней RAH.

В целом, результаты ARRC согласуются с (i) результатами исследований в Великобритании у пациентов с умеренным риском — исключение неотложной помощи, повышенной смертности и количества дней пребывания в больнице, (ii) данными RAH Health Roundtable — группы пациентов с умеренным риском с частотой незапланированных повторных госпитализаций 35 %.

Итеративное лучшее прогнозирование риска и сортировка: данные также свидетельствуют о том, что путем формальной повторной переоценки риска с течением времени (в операционной и ARRC) на основе нежелательных явлений и физиологических параметров 50% пациентов, у которых вряд ли будут последующие серьезные осложнения, могут быть идентифицированы и направлены на лечение в рамках ARRC с более низкой степенью остроты, что еще больше снижает затраты. Это согласуется с данными РАГ, показывающими неблагоприятные события раннего восстановления как основной предиктор последующих послеоперационных осложнений, и большими базами данных, связывающими предоперационные, операционные и послеоперационные события с отсроченными осложнениями.

Рентабельность. Критически важно, что ARRC оказывается рентабельным. Марковское моделирование данных ARRC показывает улучшенные результаты (дни дома) и затраты с коэффициентом эффективности дополнительных затрат (ICER) -600 долларов. Это согласуется с выводами онкологического центра Питера МакКаллума о ежегодной экономии в размере 1 млн долларов за счет внедрения отделения с 2 койками (неопубликованные данные).

Основная гипотеза заключается в том, что ARRC за счет быстрого выявления и лечения ранних серьезных послеоперационных нежелательных явлений уменьшит последующие осложнения, тем самым увеличив количество дней пребывания пациентов дома через 30 и 90 дней (DAH30/90).

Вторичные гипотезы заключаются в следующем: (i) что ARRC будет рентабельным, создавая отрицательный коэффициент дополнительной эффективности затрат (ICER) по сравнению с традиционным лечением, и (ii) что непрерывная переоценка индивидуального риска пациента во время операции и ARRC позволит точно определить подгруппу пациентов с более низким риском, у которых вряд ли возникнут побочные эффекты в течение ночи, что позволит сократить масштабы лечения на более раннем этапе, что приведет к постепенному снижению затрат и улучшению ICER.

Это проспективное неслепое практическое исследование ARRC по сравнению с обычным лечением. CALHN взяла на себя обязательство возобновить ARRC, но для подтверждения эффективности результатов и стоимости необходимы отличные данные.

Когорта: пациенты относятся к группе умеренного риска (прогнозируемая NSQIP 30-дневная смертность = 0,7–5%), перенесших плановые или неотложные колоректальные, ортопедические, гинекологически-онкологические, нейрохирургические и другие операции с течением времени и запланированные для послеоперационного ухода в палате.

Система оказания медицинской помощи: Риск NSQIP рассчитывается на ранней стадии (плановая операция — амбулаторно; внеплановая операция — при поступлении) для количественной оценки рисков, а также выявления и устранения модифицируемых рисков. Распределение по обычному уходу или ARRC прагматически основано на наличии коек, что приводит к минимальной погрешности отбора в пилотном ARRC и обсервационном исследовании Swart et al., проведенном в Великобритании. Интраоперационное ведение будет последовательным, основанным на рекомендациях, что ранее успешно применялось в RAH.

ARRC будет пилотной системой в RAH, расположенной рядом с комнатой восстановления (PACU). Важнейшие элементы включают регулярную оценку на основе контрольного списка и определенные физиологические цели. В ARRC работает многопрофильный персонал – анестезиолог, уход, хирургия, внутренняя медицина, смежные области здравоохранения.

Эта система включает в себя все рекомендованные в отчете Саммита Принципы предоставления высококачественной медицинской помощи высокого качества, а также рекомендации по ее внедрению, согласно которым ведущую роль должно взять на себя одно учреждение.

Сбор данных: осуществляется на протяжении всего периоперационного периода с помощью нашего EMR и нашей системы электронной записи в операционной/восстановлении (AIMS) и управляется персоналом клинических исследований PARC, который руководил пилотным проектом ARRC.

Данные являются продолжением пилота. Вкратце, сюда входят: (i) до операции: демографические данные/сопутствующие заболевания пациента; (ii) Интраоперационно: тип/продолжительность операции, осложнения, изменение показателей жизненно важных функций, нежелательные явления. Усовершенствованные мониторы (антиноцицептивный ANI, непрерывный мониторинг артериального давления) помогают в разработке алгоритмов прогнозирования риска, (iii) ARRC: показатели жизненно важных функций, нежелательные явления, заполнение контрольного списка, события уровня MET (iv) пост-ARRC: нежелательные явления в отделении, переводы в отделение интенсивной терапии , повторная операция, продолжительность пребывания, повторная госпитализация, дни на дому (30 и 90 дней). Расходы взяты из RAH Finance - ARRC, ICU, Ward, ED (повторная госпитализация).

Анализ данных Основная гипотеза. Статистики Университета Аделаиды, руководившие пилотным проектом ARRC, будут использовать линейную регрессию, чтобы найти среднюю разницу в количестве дней, проведенных дома (DAH) за 30/90 дней между экспериментальной и контрольной группами. Анализ мощности пилотного проекта ARRC, консервативно предполагая, что разница DAH составляет 1,5 дня, предполагает размер выборки из N = 876 случаев и N = 438 контрольных (взвешивание 2: 1). Будет проведен промежуточный анализ для оценки прогресса. Исходя из 16 пациентов в неделю, продолжительность исследования должна составить 82 недели. При положительных тенденциях исходов мы ожидаем, что ARRC расширится до 32 пациентов в неделю, потенциально сократив продолжительность исследования до 61 недели.

Экономическая эффективность: ЦРУ будет обновлять вероятности перехода модели Маркова и ICER по мере появления данных. Анализ чувствительности определяет неопределенность. Промежуточный анализ также будет проводиться на полпути. Снижение затрат в результате лучшего прогнозирования рисков (например, более низкие коэффициенты медсестер ARRC, более ранние переводы из ARRC в отделение) будут включены.

Улучшенное прогнозирование рисков: коллеги из отдела клинической информатики Университета Саутгемптона будут использовать свою платформу ALEA. Опыт прогнозной аналитики будет использоваться для создания иерархического набора новых прогностических алгоритмов (на основе доступных категорий входных данных) и начала создания информационных панелей для прогнозирования клинических рисков в режиме реального времени. Данные RAH в конечном итоге могут быть добавлены на другие пилотные сайты по всему миру.