Sentinelová uzlina po neoadjuvanci u rakoviny prsu s pozitivní uzlinou (SANA)

Karcinom prsu (BC) je nejčastějším zhoubným nádorem a tím, který způsobuje nejvyšší počet úmrtí u žen na celém světě. Ve Španělsku je ročně diagnostikováno asi 25 000 nových případů, což představuje téměř 30 % všech ženských nádorů. V Katalánsku je incidence 83,9 případů / 100 000 obyvatel, zatímco celostátní průměr je 50,9 případů / 100 000 obyvatel.

Díky screeningovým programům a informovanosti pacientů a odborníků je většina diagnostikovaných případů nalezena v časném stadiu onemocnění. V časných stádiích je prognóza vynikající s 5letým přežitím vyšším než 80 %.

Staging lymfatických uzlin: selektivní biopsie sentinelové uzliny (SLNB) vs axilární lymfadenektomie Stav axilárních lymfatických uzlin je jedním z hlavních prognostických faktorů. Znalost stavu lymfatických uzlin umožňuje určit stádium onemocnění a moduluje lokoregionální a systémovou léčbu. Staging lymfatických uzlin a léčba axilárního onemocnění se v posledních desetiletích dramaticky změnily.

SLNB je v současnosti standardní metodou stagingu u pacientek s klinicky negativním karcinomem prsu (cN0). Pokud je SLN negativní, lze disekci axilárních lymfatických uzlin (LND) vynechat, aniž by bylo dotčeno přežití pacienta nebo lokoregionální kontrola onemocnění. U pacientů s pozitivní SLN au pacientů s postižením lymfatických uzlin na začátku (cN+) je LND standardem léčby. Morbidita spojená s touto technikou postihuje až 80 % pacientů a zahrnuje: chronický lymfedém horní končetiny (20-30 %), seromy (50-60 %), které v mnoha případech vyžadují opakované punkce k drenáži, infekci rány ( 5–15 %), která vyžaduje antibiotickou léčbu a někdy i drenáž, snížená pohyblivost paže nebo „zmrzlé rameno“ (až 10 %), které vyžaduje rehabilitační léčbu, neuropatická bolest způsobená poraněním mezikostobrachiálního nervu (5–20 %) a jiné méně časté, jako je hematom nebo úsek dlouhých hrudních nervů (který vytváří scapula alata) nebo široký dorsi. Je zřejmé, že všechny tyto komplikace ovlivňují kvalitu života pacientů a jejich emoční stav. LND prodlužuje dny hospitalizace a to spolu s léčbou přidružených komplikací podstatně zvyšuje náklady na zdravotní péči.

Současné zaměření na iniciální léčbu karcinomu prsu: primární systémová léčba Pokrok v biologických znalostech onemocnění a v systémové léčbě vedl k tomu, že stále více pacientů s BC začíná se systémovou terapií, čímž se operace odsouvá do druhé fáze. Tento přístup hodnotí odpověď nádoru in vivo na systémovou léčbu a poskytuje kritické prognostické informace. Pokles a rovnoměrné vymizení nádoru navíc zvyšuje šance na konzervativní operaci prsu. Míra odpovědi se liší podle biologického typu nádoru a použité léčby, vyšší je u Her2+ nádorů léčených chemoterapií kombinovanou s anti-Her2 protilátkami.

U pacientů s cN0, kteří dostávají neoadjuvantní chemoterapii (NCT), lze SLNB provést před nebo po. Jeho pozdější provedení spolu s operací prsu má tu výhodu, že pacientce ušetří operační výkon. Tato strategie je podpořena četnými studiemi, které ukazují míru detekce a falešně negativní (FN) srovnatelnou s těmi u pacientů, kteří podstoupili SLNB před neoadjuvantní léčbou.

U těch pacientů, kteří mají klinicky pozitivní lymfatické uzliny (cN +) před zahájením neoadjuvance, je standardní strategií ve vztahu k axile provedení LND. U 40–50 % pacientů však onemocnění lymfatických uzlin léčbou vymizí. Uzlová odpověď je větší u nádorů s negativním estrogenovým receptorem, vysokým histologickým stupněm a nadměrnou expresí Her2. Z toho vyplývá, že v současné době se provádí až 40–50 % zbytečných lymfadenektomií.

Aplikace SLNB u pacientů s cN+ podstupujícími neoadjuvantní chemoterapii Vzhledem k výhodám, které SLNB představuje u pacientů s cN0, a míře kompletní odpovědi v axile po neoadjuvantní chemoterapii (NAC) u počátečních pacientů s cN+, vyvstává otázka, zda může být SLNB validní u těchto pacientů. Předchozí studie, ve kterých byla SLNB provedena u klinicky pozitivních pacientů, kteří dostávali NAC, prokázaly míru FN až 25 %. Španělská společnost pro senologii a patologii prsu (SESPM) doporučuje pro validaci techniky SLN získat míru detekce rovnou nebo vyšší než 95 % a míru FN rovnou nebo nižší než 5 %. Mezinárodní literatura akceptuje míru FN rovnající se nebo menší než 10 %.

Úspěšnost SLNB po NAC může být ovlivněna změněnou lymfatickou drenáží prsu během chemoterapie. Na druhou stranu je možné, že regrese axilárního onemocnění neprobíhá podle řádného a jednotného vzoru, což snižuje spolehlivost techniky. Konečně, dopad, který může mít FN této techniky na prognózu těchto pacientů, není znám a pravděpodobně není stejný jako u pacienta s cN0.

American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) provedla studii fáze II, která zahrnovala pacienty s BC T1-4, N1-2, M0. Pacienti dostávali primární chemoterapii a následně SLNB plus LND. Míra detekce byla 92,9 %. Kompletní patologická odpověď v axile byla u 41 % pacientů. Míra FN byla 12,6 % (vyšší než akceptovaných 10 %). Závěrem bylo, že biopsii SLN nelze u těchto pacientů v současné době doporučit.

Multicentrická studie SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), prováděná v Německu a Rakousku, hodnotila v jedné ze svých větví výkonnost SLNB u pacientů s cN +, kteří konvertovali na cN0 s NAC. Míra detekce SLN byla 80,1 % a míra FN 14,2 %. Žádná z těchto studií nehodnotí výsledky techniky na základě biologického profilu nádoru nebo odpovědi onemocnění na léčbu.

Je nezbytné správně vybrat pacienty a aplikovat nové strategie k optimalizaci výsledků SLNB s cílem identifikovat regresi axilárního onemocnění a vyhnout se radikalitě LA.

Nové strategie: umístění markeru do metastatické lymfatické uzliny. Posouzení odpovědi podle biologického profilu nádoru a jeho vlivu na rychlost FN Axilární ultrazvuk před neoadjuvancí se provádí k detekci možného postižení lymfatických uzlin a spolu s biopsií podezřelé uzliny nabízí senzitivitu a specificitu 25 % -95 % a 97 % -100 %, v daném pořadí. Jeho aplikace by mohla být užitečná pro posouzení odpovědi axilárních lymfatických uzlin. U pacientů s normálně vypadajícími axilárními uzlinami na ultrazvuku je pravděpodobně méně pravděpodobné, že budou mít reziduální onemocnění.

Umístění markeru do bioptického patologického uzlu, který umožňuje jeho identifikaci během chirurgického zákroku a kontrolu, zda koreluje s SLN, může být užitečnými strategiemi ke snížení četnosti FN u SLNB.

Odpověď onemocnění v prsu a v lymfatických uzlinách na NAC je různá v závislosti na biologickém profilu nádoru. Axilární odpověď na léčbu může mít dopad na míru FN u SLNB. Studium výsledků techniky podle biologického profilu nádoru nám může pomoci lépe vybrat kandidáty pro aplikaci techniky.