Сигнальный узел после неоадъювантной терапии при раке молочной железы с положительным результатом на узел (SANA)

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной злокачественной опухолью и причиной наибольшего числа смертей среди женщин во всем мире. В Испании ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев, что составляет почти 30% всех женских опухолей. В Каталонии заболеваемость составляет 83,9 случая на 100 000 жителей, а в среднем по стране — 50,9 случая на 100 000 жителей.

Благодаря программам скрининга и осведомленности пациентов и специалистов большинство диагностированных случаев выявляется на ранней стадии заболевания. На ранних стадиях прогноз отличный с 5-летней выживаемостью более 80%.

Стадирование лимфатических узлов: селективная биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) в сравнении с подмышечной лимфаденэктомией Состояние подмышечных лимфатических узлов является одним из основных прогностических факторов. Знание состояния лимфатических узлов позволяет установить стадию заболевания и скорректировать местно-регионарное и системное лечение. Стадирование лимфатических узлов и лечение подмышечного заболевания резко изменились за последние десятилетия.

В настоящее время SLNB является стандартным методом стадирования для пациентов с раком молочной железы с клинически отрицательным поражением лимфоузлов (cN0). Когда СЛУ отрицательный, диссекцию подмышечных лимфатических узлов (ДЛУ) можно не проводить без ущерба для выживания пациента или локорегионарного контроля заболевания. У пациентов с положительным СЛУ и у пациентов с пораженными лимфатическими узлами в начале (cN+) LND является стандартом лечения. Заболеваемость, связанная с этой методикой, поражает до 80% пациентов и включает: хроническую лимфедему верхней конечности (20-30%), серомы (50-60%), которые во многих случаях требуют повторных пункций для дренирования, инфицирование раны ( 5-15%), что требует лечения антибиотиками, а иногда и дренирования, снижение подвижности руки или «замороженное плечо» (до 10%), требующее реабилитационного лечения, нейропатическую боль вследствие повреждения межреберно-плечевого нерва (5-20%) и другие, менее частые, такие как гематома или перерезка длинных грудных нервов (которые образуют крыловидную лопатку) или широчайшие мышцы спины. Очевидно, что все эти осложнения влияют на качество жизни пациентов и их эмоциональное состояние. LND удлиняет дни госпитализации, что вместе с лечением сопутствующих осложнений существенно увеличивает затраты на здравоохранение.

Современное внимание к начальному лечению рака молочной железы: первичное системное лечение Достижения в биологических знаниях о заболевании и системном лечении привели к тому, что все большее число пациентов с РМЖ начинают с системной терапии, а хирургическое вмешательство отодвигают на второй этап. Этот подход оценивает реакцию опухоли in vivo на системное лечение и предоставляет важную прогностическую информацию. Кроме того, уменьшение и даже исчезновение опухоли увеличивает шансы на проведение консервативной операции на молочной железе. Показатели ответа варьируются в зависимости от биологического типа опухоли и используемого лечения, будучи выше для опухолей Her2+, обработанных химиотерапией в сочетании с антителами против Her2.

У пациентов cN0, получающих неоадъювантную химиотерапию (НХТ), БСЛУ можно выполнять до или после. Выполнение ее позже, вместе с операцией на груди, имеет то преимущество, что избавляет пациентку от хирургического вмешательства. Эта стратегия подтверждается многочисленными исследованиями, которые показывают частоту выявления и ложноотрицательных результатов (FN), сравнимую с таковой у пациентов, перенесших БСЛУ до неоадъювантного лечения.

У тех пациентов, у которых до начала неоадъювантной терапии обнаруживаются клинически положительные лимфатические узлы (cN+), стандартной стратегией в отношении подмышечной впадины является выполнение ТЛД. Однако у 40-50% больных поражение лимфатических узлов исчезает при лечении. Узловой ответ больше в опухолях с негативными рецепторами эстрогена, высокой гистологической степенью и сверхэкспрессией Her2. Отсюда следует, что в настоящее время выполняется до 40-50% ненужных лимфаденэктомий.

Применение БСЛУ у пациентов с ХН+, проходящих неоадъювантную химиотерапию В связи с преимуществами БСЛУ у пациентов с ХН0 и частотой полного ответа в подмышечной области после неоадъювантной химиотерапии (НАХ) у пациентов с ХН+, возникает вопрос, может ли БСЛУ быть валидной. у этих пациентов. Предыдущие исследования, в которых БСЛУ выполняли у пациентов с клинически положительными лимфоузлами, получавших NAC, показали частоту ФН до 25%. Испанское общество сенологии и патологии молочной железы (SESPM) рекомендует для валидации метода СЛУ получить уровень обнаружения, равный или превышающий 95%, и уровень FN, равный или менее 5%. Международная литература принимает показатели FN, равные или менее 10%.

На успех БСЛУ после NAC может повлиять измененный лимфатический дренаж груди во время химиотерапии. С другой стороны, возможно, что регресс подмышечной болезни не происходит по упорядоченной и однородной схеме, что снижает надежность методики. Наконец, влияние, которое техника ФН может оказать на прогноз у этих пациентов, неизвестно, и, вероятно, оно не такое, как у пациентов с cN0.

Американская онкологическая группа хирургов (ACOSOG) провела исследование фазы II, в которое были включены пациенты с РМЖ T1-4, N1-2, M0. Пациенты получали первичную химиотерапию, а затем БСЛУ плюс ЛНА. Уровень обнаружения составил 92,9%. Полная патологическая реакция в подмышечной впадине отмечена у 41% пациентов. Ставка FN составила 12,6% (выше принятых 10%). Был сделан вывод, что в настоящее время биопсия СЛУ не может быть рекомендована этим пациентам.

В многоцентровом исследовании SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), проведенном в Германии и Австрии, в одной из его групп оценивалась эффективность БСЛУ у пациентов с ХН+, которые перешли на ХН0 с помощью НАК. Частота обнаружения СЛУ и частота ЛН составляли 80,1% и 14,2% соответственно. Ни одно из этих исследований не оценивает результаты методики на основе биологического профиля опухоли или реакции заболевания на лечение.

Крайне важно правильно отобрать пациентов и применить новые стратегии для оптимизации результатов БСЛУ, чтобы выявить регресс аксиллярного заболевания и избежать радикальности ЛА.

Новые стратегии: размещение маркера в метастатическом лимфатическом узле. Оценка ответа в соответствии с биологическим профилем опухоли и его влиянием на частоту ФН Подмышечное УЗИ до неоадъювантной терапии проводится для выявления возможного поражения лимфатических узлов и вместе с биопсией подозрительного узла обеспечивает чувствительность и специфичность 25 %-95% и 97%-100% соответственно. Его применение может быть полезным для оценки реакции подмышечных лимфатических узлов. Пациенты с нормальными подмышечными лимфоузлами на УЗИ, скорее всего, с меньшей вероятностью будут иметь остаточное заболевание.

Размещение маркера в биопсийном патологическом узле, который позволяет идентифицировать его во время хирургического вмешательства и проверить, коррелирует ли он с СЛУ, может быть полезной стратегией для снижения частоты ФН СЛУ.

Реакция заболевания в молочной железе и в лимфатических узлах на NAC различна в зависимости от биологического профиля опухоли. Подмышечный ответ на лечение может влиять на частоту ФН БСЛУ. Изучение результатов метода по биологическому профилю опухоли может помочь нам лучше выбрать пациентов-кандидатов для применения метода.