Sentinel Node Efter Neoadjuvans i Node-positiv brystkræft (SANA)

Brystkræft (BC) er den mest almindelige ondartede tumor og den, der forårsager det højeste antal dødsfald blandt kvinder over hele verden. I Spanien diagnosticeres omkring 25.000 nye tilfælde om året, hvilket repræsenterer næsten 30 % af alle kvindelige tumorer. I Catalonien er forekomsten 83,9 tilfælde / 100.000 indbyggere, mens landsgennemsnittet er 50,9 tilfælde / 100.000 indbyggere.

Takket være screeningsprogrammer og patienters og fagfolks bevidsthed findes størstedelen af ​​diagnosticerede tilfælde i et tidligt stadium af sygdommen. I de tidlige stadier er prognosen fremragende med en 5-års overlevelse på mere end 80 %.

Lymfeknudestadieinddeling: selektiv sentinel node biopsi (SLNB) vs aksillær lymfadenektomi Status for de aksillære lymfeknuder er en af ​​de vigtigste prognostiske faktorer. At kende lymfeknudestatus gør det muligt at iscenesætte sygdommen og modulerer lokoregional og systemisk behandling. Lymfeknudeinddeling og behandling af aksillær sygdom har ændret sig dramatisk i de seneste årtier.

SLNB er i øjeblikket standardinddelingsmetoden for patienter med klinisk node-negativ (cN0) brystkræft. Når SLN er negativ, kan aksillær lymfeknudedissektion (LND) udelades uden at påvirke patientens overlevelse eller lokoregional kontrol af sygdommen. Hos patienter med et positivt SLN og hos patienter med påvirkede lymfeknuder i begyndelsen (cN+), er LND standarden for behandling. Sygelighed forbundet med denne teknik påvirker op til 80 % af patienterne og omfatter: kronisk lymfødem i den øvre ekstremitet (20-30 %), seromer (50-60 %), der i mange tilfælde kræver gentagne punkteringer for dræning, infektion i såret ( 5-15%), der kræver antibiotikabehandling og nogle gange dræning, nedsat mobilitet af armen eller "frossen skulder" (op til 10%), der kræver genoptræningsbehandling, neuropatiske smerter på grund af skade på den intercostobrachiale nerve (5-20%) og andre mindre hyppige, såsom hæmatom eller sektion af de lange thoraxnerver (som producerer en scapula alata) eller latissimus dorsi. Det er indlysende, at alle disse komplikationer påvirker patienternes livskvalitet og deres følelsesmæssige tilstand. LND forlænger indlæggelsesdagene, og dette, sammen med behandlingen af ​​tilknyttede komplikationer, øger sundhedsomkostningerne væsentligt.

Aktuelt fokus på den indledende behandling af brystkræft: primær systemisk behandling Fremskridt i biologisk viden om sygdommen og i systemiske behandlinger har ført til, at et stigende antal patienter med BC starter med systemisk terapi, hvorefter kirurgi henvises til et andet stadium. Denne tilgang evaluerer tumorresponsen in vivo på systemisk behandling og giver kritisk prognostisk information. Desuden øger faldet og endog forsvinden af ​​tumoren chancerne for at tilbyde en konservativ operation i brystet. Responsraterne varierer afhængigt af den biologiske type tumor og den anvendte behandling, idet de er højere for Her2+-tumorer behandlet med kemoterapi kombineret med anti-Her2-antistoffer.

Hos cN0-patienter, der modtager neoadjuverende kemoterapi (NCT), kan SLNB udføres før eller efter. At udføre det senere sammen med brystkirurgi har den fordel, at patienten sparer et kirurgisk indgreb. Denne strategi understøttes af talrige undersøgelser, der viser påvisning og falsk negative (FN) rater, der er sammenlignelige med patienter, der gennemgår SLNB før neoadjuverende behandling.

Hos de patienter, som fremviser klinisk positive lymfeknuder (cN+), før neoadjuvans påbegyndes, er standardstrategien i forhold til aksillen at udføre LND. Hos 40-50 % af patienterne forsvinder lymfeknudesygdommen dog med behandlingen. Nodal respons er større i tumorer med østrogenreceptornegativ, høj histologisk grad og Her2-overekspression. Det følger heraf, at op til 40-50% af unødvendige lymfadenektomier i øjeblikket udføres.

Anvendelse af SLNB hos cN+-patienter, der gennemgår neoadjuverende kemoterapi På grund af de fordele, som SLNB repræsenterer hos cN0-patienter og de fuldstændige responsrater i aksillen efter neoadjuverende kemoterapi (NAC) hos initiale cN+-patienter, opstår spørgsmålet om, hvorvidt SLNB kan være gyldig hos disse patienter. Tidligere undersøgelser, hvor SLNB blev udført i klinisk node-positive patienter, som fik NAC, har vist FN-rater på op til 25 %. Det spanske selskab for senologi og brystpatologi (SESPM) anbefaler til validering af SLN-teknikken at opnå en detektionsrate lig med eller større end 95% og en FN-rate lig med eller mindre end 5%. International litteratur accepterer FN-satser lig med eller mindre end 10%.

Succesen med SLNB efter NAC kan blive påvirket af ændret lymfedrænage af brystet under kemoterapi. På den anden side er det muligt, at regression af aksillærsygdommen ikke følger et ordnet og ensartet mønster, hvilket reducerer teknikkens pålidelighed. Endelig er den indvirkning, som en FN af teknikken kan have på prognosen for disse patienter, ukendt, og den er sandsynligvis ikke den samme som hos en cN0-patient.

American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) gennemførte et fase II-forsøg, der omfattede patienter med BC T1-4, N1-2, M0. Patienterne fik primær kemoterapi og efterfølgende SLNB plus LND. Detektionsraten var 92,9 %. Der var en fuldstændig patologisk respons i aksillen hos 41 % af patienterne. FN-raten var 12,6 % (højere end de accepterede 10 %). Konklusionen var, at SLN-biopsi ikke kan anbefales til disse patienter på nuværende tidspunkt.

Multicenterstudiet SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), udført i Tyskland og Østrig, evaluerede i en af ​​dens arme SLNB's ydeevne hos cN+-patienter, der konverterede til cN0 med NAC. SLN-detektionsraten og FN-raten var henholdsvis 80,1 % og 14,2 %. Ingen af ​​disse undersøgelser evaluerer resultaterne af teknikken baseret på tumorens biologiske profil eller sygdommens respons på behandling.

Det er bydende nødvendigt at udvælge patienter korrekt og anvende nye strategier for at optimere resultaterne af SLNB for at identificere regression af aksillær sygdom og for at undgå radikalitet af LA.

Nye strategier: placering af en markør i den metastatiske lymfeknude. Vurdering af responsen i henhold til tumorens biologiske profil og dens indvirkning på frekvensen af ​​FN-aksillær ultralyd før neoadjuvans udføres for at påvise mulig lymfeknudepåvirkning og giver sammen med biopsi af den mistænkelige knude en sensitivitet og specificitet på 25 % -95 % henholdsvis 97 % -100 %. Dens anvendelse kunne være nyttig til at vurdere aksillær lymfeknuderespons. Patienter med normalt fremtrædende aksillære knuder på ultralyd er sandsynligvis mindre tilbøjelige til at have resterende sygdom.

Placeringen af ​​en markør i den biopsierede patologiske knude, der tillader dens identifikation under den kirurgiske handling og for at kontrollere, om den korrelerer med SLN eller ej, kan være nyttige strategier til at reducere hastigheden af ​​FN af SLNB.

Sygdommens reaktion i brystet og i lymfeknuderne på NAC er forskellig afhængig af tumorens biologiske profil. Den aksillære respons på behandling kan have en indvirkning på graden af ​​FN af SLNB. At studere resultaterne af teknikken i henhold til tumorens biologiske profil kan hjælpe os til bedre at udvælge kandidatpatienter til anvendelse af teknikken.