Sentinel-Knoten nach Neoadjuvanz bei knotenpositivem Brustkrebs (SANA)

Brustkrebs (BC) ist der häufigste bösartige Tumor und derjenige, der weltweit die meisten Todesfälle bei Frauen verursacht. In Spanien werden jährlich etwa 25.000 neue Fälle diagnostiziert, was fast 30 % aller weiblichen Tumoren entspricht. In Katalonien beträgt die Inzidenz 83,9 Fälle / 100.000 Einwohner, während der nationale Durchschnitt bei 50,9 Fällen / 100.000 Einwohnern liegt.

Dank Screening-Programmen und dem Bewusstsein von Patienten und Fachleuten werden die meisten diagnostizierten Fälle in einem frühen Stadium der Krankheit gefunden. In frühen Stadien ist die Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von mehr als 80 % ausgezeichnet.

Lymphknoten-Staging: selektive Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) vs. axilläre Lymphadenektomie Der Status der axillären Lymphknoten ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren. Die Kenntnis des Lymphknotenstatus ermöglicht eine Stadieneinteilung der Erkrankung und moduliert die lokoregionäre und systemische Behandlung. Das Lymphknoten-Staging und die Behandlung axillärer Erkrankungen haben sich in den letzten Jahrzehnten dramatisch verändert.

SLNB ist derzeit die Standard-Staging-Methode für Patientinnen mit klinisch nodal negativem (cN0) Brustkrebs. Wenn SLN negativ ist, kann auf eine axilläre Lymphknotendissektion (LND) verzichtet werden, ohne das Überleben des Patienten oder die lokoregionäre Kontrolle der Krankheit zu beeinträchtigen. Bei Patienten mit positivem SLN und bei Patienten mit befallenen Lymphknoten zu Beginn (cN+) ist die LND der Behandlungsstandard. Die mit dieser Technik verbundene Morbidität betrifft bis zu 80 % der Patienten und umfasst: chronisches Lymphödem der oberen Extremität (20-30 %), Serome (50-60 %), die in vielen Fällen wiederholte Punktionen zur Drainage erfordern, Infektion der Wunde ( 5–15 %), die eine Antibiotikabehandlung und manchmal eine Drainage erfordern, verminderte Beweglichkeit des Arms oder „Schultersteife“ (bis zu 10 %), die eine Rehabilitationsbehandlung erfordern, neuropathische Schmerzen aufgrund einer Verletzung des Interkostobrachialnervs (5–20 %) und andere weniger häufige wie Hämatome oder Abschnitte der langen Brustnerven (die ein Schulterblatt erzeugen) oder des Latissimus dorsi. Es ist offensichtlich, dass all diese Komplikationen die Lebensqualität der Patienten und ihren emotionalen Zustand beeinträchtigen. LND verlängert die Tage des Krankenhausaufenthalts und dies, zusammen mit der Behandlung der damit verbundenen Komplikationen, erhöht die Gesundheitskosten erheblich.

Aktueller Fokus auf Erstbehandlung von Brustkrebs: Primäre systemische Behandlung Fortschritte im biologischen Wissen über die Krankheit und in systemischen Behandlungen haben dazu geführt, dass immer mehr Patientinnen mit BC mit einer systemischen Therapie beginnen und die Operation in ein zweites Stadium verdrängen. Dieser Ansatz bewertet die Tumorreaktion in vivo auf eine systemische Behandlung und liefert wichtige prognostische Informationen. Darüber hinaus erhöht die Verkleinerung und sogar das Verschwinden des Tumors die Chancen, eine konservative Operation in der Brust anzubieten. Die Ansprechraten variieren je nach biologischer Art des Tumors und verwendeter Behandlung und sind höher bei Her2+-Tumoren, die mit einer Chemotherapie in Kombination mit Anti-Her2-Antikörpern behandelt wurden.

Bei cN0-Patienten, die eine neoadjuvante Chemotherapie (NCT) erhalten, kann eine SLNB vor oder nach der Behandlung durchgeführt werden. Die spätere Durchführung zusammen mit einer Brustoperation hat den Vorteil, dass der Patientin ein chirurgischer Eingriff erspart wird. Diese Strategie wird durch zahlreiche Studien gestützt, die Nachweis- und Falsch-Negativ-Raten (FN) zeigen, die mit denen von Patienten vergleichbar sind, die sich einer SLNB vor einer neoadjuvanten Behandlung unterziehen.

Bei Patienten, die vor Beginn der Neoadjuvanz klinisch positive Lymphknoten (cN+) aufweisen, besteht die Standardstrategie in Bezug auf die Achselhöhle darin, eine LND durchzuführen. Bei 40-50 % der Patienten verschwindet die Lymphknotenerkrankung jedoch mit der Behandlung. Die Lymphknotenreaktion ist bei Tumoren mit negativem Östrogenrezeptor, hohem histologischem Grad und Her2-Überexpression größer. Daraus folgt, dass derzeit bis zu 40-50% der unnötigen Lymphadenektomien durchgeführt werden.

Anwendung der SLNB bei cN+-Patienten unter neoadjuvanter Chemotherapie Aufgrund der Vorteile, die die SLNB bei cN0-Patienten darstellt, und der vollständigen Ansprechraten in der Achselhöhle nach neoadjuvanter Chemotherapie (NAC) bei initialen cN+-Patienten stellt sich die Frage, ob die SLNB valide sein kann bei diesen Patienten. Frühere Studien, in denen SLNB bei klinisch knotenpositiven Patienten durchgeführt wurde, die NAC erhielten, zeigten FN-Raten von bis zu 25 %. Die Spanische Gesellschaft für Senologie und Brustpathologie (SESPM) empfiehlt für die Validierung der SLN-Technik eine Erkennungsrate von mindestens 95 % und eine FN-Rate von höchstens 5 %. Internationale Literatur akzeptiert FN-Sätze von 10 % oder weniger.

Der Erfolg der SLNB nach NAC kann durch einen veränderten Lymphabfluss der Brust während der Chemotherapie beeinträchtigt werden. Andererseits ist es möglich, dass die Rückbildung der axillären Erkrankung keinem geordneten und einheitlichen Muster folgt, was die Zuverlässigkeit der Technik verringert. Schließlich ist die Auswirkung, die eine FN der Technik auf die Prognose dieser Patienten haben kann, unbekannt, und sie ist wahrscheinlich nicht die gleiche wie bei einem cN0-Patienten.

Die American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) führte eine Phase-II-Studie durch, an der Patienten mit BC T1-4, N1-2, M0 teilnahmen. Die Patienten erhielten eine primäre Chemotherapie und anschließend SLNB plus LND. Die Erkennungsrate betrug 92,9 %. Bei 41 % der Patienten kam es zu einem vollständigen pathologischen Ansprechen in der Achselhöhle. Die FN-Rate betrug 12,6 % (höher als die akzeptierten 10 %). Die Schlussfolgerung war, dass die SLN-Biopsie für diese Patienten zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden kann.

Die in Deutschland und Österreich durchgeführte multizentrische Studie SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant) untersuchte in einem ihrer Arme die Leistung von SLNB bei cN + -Patienten, die mit NAC zu cN0 konvertierten. Die SLN-Erkennungsrate und die FN-Rate betrugen 80,1 % bzw. 14,2 %. Keine dieser Studien bewertet die Ergebnisse der Technik basierend auf dem biologischen Profil des Tumors oder dem Ansprechen der Krankheit auf die Behandlung.

Es ist unerlässlich, die Patienten richtig auszuwählen und neue Strategien anzuwenden, um die Ergebnisse der SLNB zu optimieren, um eine Regression der axillären Erkrankung zu identifizieren und eine Radikalität der LA zu vermeiden.

Neue Strategien: Platzierung eines Markers im metastasierten Lymphknoten. Die Beurteilung des Ansprechens anhand des biologischen Profils des Tumors und seines Einflusses auf die FN-Axillar-Ultraschallfrequenz vor der Neoadjuvanz wird durchgeführt, um eine mögliche Lymphknotenbeteiligung zu erkennen, und bietet zusammen mit der Biopsie des verdächtigen Knotens eine Sensitivität und Spezifität von 25 % -95 % bzw. 97 % -100 %. Seine Anwendung könnte nützlich sein, um die Reaktion der axillären Lymphknoten zu beurteilen. Patienten mit normal erscheinenden Achselknoten im Ultraschall haben wahrscheinlich weniger Resterkrankungen.

Die Platzierung eines Markers im biopsierten pathologischen Knoten, der seine Identifizierung während des chirurgischen Eingriffs ermöglicht und überprüft, ob er mit dem SLN korreliert oder nicht, kann nützliche Strategien sein, um die FN-Rate des SLNB zu reduzieren.

Die Reaktion der Erkrankung in der Brust und in den Lymphknoten auf NAC ist je nach biologischem Profil des Tumors unterschiedlich. Das axilläre Ansprechen auf die Behandlung kann einen Einfluss auf die FN-Rate von SLNB haben. Die Untersuchung der Ergebnisse der Technik gemäß dem biologischen Profil des Tumors kann uns helfen, die Kandidaten für die Anwendung der Technik besser auszuwählen.