Ganglio centinela tras neoadyuvancia en cáncer de mama con ganglio positivo (SANA)

El cáncer de mama (CM) es el tumor maligno más común y el que causa el mayor número de muertes entre las mujeres en todo el mundo. En España se diagnostican unos 25.000 casos nuevos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores femeninos. En Cataluña, la incidencia es de 83,9 casos/100.000 habitantes, mientras que la media nacional es de 50,9 casos/100.000 habitantes.

Gracias a los programas de cribado ya la concienciación de pacientes y profesionales, la mayoría de los casos diagnosticados se encuentran en un estadio temprano de la enfermedad. En estadios iniciales, el pronóstico es excelente con una supervivencia a 5 años superior al 80%.

Estadificación de los ganglios linfáticos: biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) frente a linfadenectomía axilar El estado de los ganglios linfáticos axilares es uno de los principales factores pronósticos. Conocer el estado ganglionar permite estadificar la enfermedad y modular el tratamiento locorregional y sistémico. La estadificación de los ganglios linfáticos y el manejo de la enfermedad axilar han cambiado drásticamente en las últimas décadas.

SLNB es actualmente el método de estadificación estándar para pacientes con cáncer de mama con ganglios clínicamente negativos (cN0). Cuando el GC es negativo, se puede omitir la linfadenectomía axilar (LND) sin perjuicio de la supervivencia del paciente o del control locorregional de la enfermedad. En pacientes con GC positivo y en aquellos con ganglios afectados al inicio (cN+), la LND es el tratamiento estándar. La morbilidad asociada a esta técnica afecta hasta al 80% de los pacientes e incluye: linfedema crónico del miembro superior (20-30%), seromas (50-60%) que en muchos casos requieren punciones repetidas para drenaje, infección de la herida ( 5-15%) que requiere tratamiento antibiótico y en ocasiones drenaje, disminución de la movilidad del brazo u "hombro congelado" (hasta 10%) que requiere tratamiento rehabilitador, dolor neuropático por lesión del nervio intercostobraquial (5-20%) y otros menos frecuentes como el hematoma o la sección de los nervios torácicos largos (que produce una escápula alata) o el dorsal ancho. Es obvio que todas estas complicaciones afectan la calidad de vida de los pacientes y su estado emocional. LND alarga los días de hospitalización y esto, junto con el tratamiento de las complicaciones asociadas, aumenta sustancialmente los costes sanitarios.

Enfoque actual en el tratamiento inicial del cáncer de mama: tratamiento sistémico primario Los avances en el conocimiento biológico de la enfermedad y en los tratamientos sistémicos han hecho que cada vez más pacientes con CM inicien la terapia sistémica, relegando la cirugía a una segunda etapa. Este enfoque evalúa la respuesta tumoral in vivo al tratamiento sistémico y proporciona información crítica de pronóstico. Además, la disminución e incluso desaparición del tumor aumenta las posibilidades de ofrecer una cirugía conservadora en la mama. Las tasas de respuesta varían según el tipo biológico de tumor y el tratamiento utilizado, siendo más altas para los tumores Her2+ tratados con quimioterapia combinada con anticuerpos anti-Her2.

En pacientes cN0 que reciben quimioterapia neoadyuvante (NCT), la SLNB se puede realizar antes o después. Realizarlo más tarde, junto con la cirugía mamaria, tiene la ventaja de ahorrarle a la paciente un procedimiento quirúrgico. Esta estrategia está respaldada por numerosos estudios que muestran tasas de detección y falsos negativos (FN) comparables a las de los pacientes que se someten a BSGC antes del tratamiento neoadyuvante.

En aquellas pacientes que presenten adenopatías clínicamente positivas (cN+) antes de iniciar la neoadyuvancia, la estrategia estándar en relación con la axila es la realización de LND. Sin embargo, en el 40-50% de los pacientes, la enfermedad de los ganglios linfáticos desaparece con el tratamiento. La respuesta ganglionar es mayor en tumores con receptor de estrógeno negativo, alto grado histológico y sobreexpresión de Her2. De ello se deduce que actualmente se están realizando hasta un 40-50% de las linfadenectomías innecesarias.

Aplicación de la BSGC en pacientes cN+ sometidas a quimioterapia neoadyuvante Debido a los beneficios que representa la BSGC en pacientes cN0 y las tasas de respuesta completa en axila tras quimioterapia neoadyuvante (NAC) en pacientes cN+ iniciales, surge la duda de si la BSGC puede ser válida en estos pacientes. Estudios previos en los que se realizó SLNB en pacientes clínicamente con ganglios positivos que recibieron NAC han mostrado tasas de FN de hasta el 25 %. La Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) recomienda para la validación de la técnica del GC obtener una tasa de detección igual o superior al 95% y una tasa de FN igual o inferior al 5%. La literatura internacional acepta tasas de FN iguales o menores al 10%.

El éxito de la SLNB después de la NAC puede verse afectado por el drenaje linfático alterado de la mama durante la quimioterapia. Por otra parte, es posible que la regresión de la enfermedad axilar no siga un patrón ordenado y uniforme, reduciendo la fiabilidad de la técnica. Finalmente, se desconoce el impacto que puede tener un FN de la técnica en el pronóstico de estos pacientes, y probablemente no sea el mismo que en un paciente cN0.

El Grupo de Oncología del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACOSOG) realizó un ensayo de fase II que incluyó pacientes con BC T1-4, N1-2, M0. Los pacientes recibieron quimioterapia primaria y posteriormente SLNB más LND. La tasa de detección fue del 92,9%. Hubo una respuesta patológica completa en la axila en el 41% de los pacientes. La tasa FN fue del 12,6% (superior al 10% aceptado). La conclusión fue que la biopsia SLN no se puede recomendar para estos pacientes en este momento.

El estudio multicéntrico SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), realizado en Alemania y Austria, evaluó en uno de sus brazos el rendimiento de la BSGC en pacientes cN+ que convertían a cN0 con NAC. La tasa de detección de SLN y la tasa de FN fueron 80,1% y 14,2%, respectivamente. Ninguno de estos estudios evalúa los resultados de la técnica en función del perfil biológico del tumor o de la respuesta de la enfermedad al tratamiento.

Es imperativo seleccionar correctamente a los pacientes y aplicar nuevas estrategias para optimizar los resultados de la BSGC con el fin de identificar la regresión de la enfermedad axilar y evitar la radicalización de la AL.

Nuevas estrategias: colocación de un marcador en el ganglio metastásico. Valoración de la respuesta según el perfil biológico del tumor y su repercusión en la tasa de FN Se realiza ecografía axilar previa a la neoadyuvancia para detectar posible afectación ganglionar y, junto con la biopsia del ganglio sospechoso, ofrece una sensibilidad y especificidad de 25 % -95% y 97% -100%, respectivamente. Su aplicación podría ser útil para evaluar la respuesta de los ganglios linfáticos axilares. Es probable que los pacientes con ganglios axilares de apariencia normal en la ecografía tengan menos probabilidades de tener enfermedad residual.

La colocación de un marcador en el ganglio patológico biopsiado que permita su identificación durante el acto quirúrgico y comprobar si se correlaciona o no con el GC pueden ser estrategias útiles para reducir la tasa de FN del GCNS.

La respuesta de la enfermedad en la mama y en los ganglios linfáticos a la NAC es diferente según el perfil biológico del tumor. La respuesta axilar al tratamiento puede tener un impacto en la tasa de FN de la BSGC. Estudiar los resultados de la técnica según el perfil biológico del tumor nos puede ayudar a seleccionar mejor a los pacientes candidatos a la aplicación de la técnica.