Nodo Sentinella Dopo Neoadiuvante Nel Cancro Al Seno Nodo-positivo (SANA)

Il cancro al seno (BC) è il tumore maligno più comune e quello che causa il maggior numero di decessi tra le donne di tutto il mondo. In Spagna vengono diagnosticati circa 25.000 nuovi casi all'anno, che rappresentano quasi il 30% di tutti i tumori femminili. In Catalogna l'incidenza è di 83,9 casi/100.000 abitanti, mentre la media nazionale è di 50,9 casi/100.000 abitanti.

Grazie ai programmi di screening e alla sensibilizzazione di pazienti e professionisti, la maggior parte dei casi diagnosticati si trova in una fase precoce della malattia. Nelle fasi iniziali la prognosi è eccellente con una sopravvivenza a 5 anni superiore all'80%.

Stadiazione linfonodale: biopsia selettiva del linfonodo sentinella (SLNB) vs linfoadenectomia ascellare Lo stato dei linfonodi ascellari è uno dei principali fattori prognostici. Conoscere lo stato dei linfonodi permette di stadiare la malattia e modulare il trattamento locoregionale e sistemico. La stadiazione linfonodale e la gestione della malattia ascellare sono cambiate radicalmente negli ultimi decenni.

SLNB è attualmente il metodo di stadiazione standard per i pazienti con carcinoma mammario clinicamente linfonodo-negativo (cN0). Quando il linfonodo sentinella è negativo, la dissezione linfonodale ascellare (LND) può essere omessa senza pregiudicare la sopravvivenza del paziente o il controllo locoregionale della malattia. Nei pazienti con SLN positivo e in quelli con linfonodi colpiti all'inizio (cN+), la LND è lo standard di trattamento. La morbilità associata a questa tecnica colpisce fino all'80% dei pazienti e comprende: linfedema cronico dell'arto superiore (20-30%), sieromi (50-60%) che in molti casi richiedono punture ripetute per il drenaggio, infezione della ferita ( 5-15%) che richiede trattamento antibiotico e talvolta drenaggio, ridotta mobilità del braccio o "spalla congelata" (fino al 10%) che richiede trattamento riabilitativo, dolore neuropatico dovuto a lesione del nervo intercostobrachiale (5-20%) e altri meno frequenti come l'ematoma o la sezione dei nervi lunghi del torace (che produce una scapola alata) o il gran dorsale. È ovvio che tutte queste complicazioni influenzano la qualità della vita dei pazienti e il loro stato emotivo. La LND allunga i giorni di degenza e questo, insieme al trattamento delle complicanze associate, aumenta notevolmente i costi sanitari.

Focus attuale sul trattamento iniziale del carcinoma mammario: trattamento sistemico primario I progressi nelle conoscenze biologiche della malattia e nei trattamenti sistemici hanno portato un numero crescente di pazienti con BC a iniziare la terapia sistemica, relegando la chirurgia ad una seconda fase. Questo approccio valuta la risposta del tumore in vivo al trattamento sistemico e fornisce informazioni prognostiche critiche. Inoltre, la diminuzione e persino la scomparsa del tumore aumenta le possibilità di offrire un intervento chirurgico conservativo al seno. I tassi di risposta variano a seconda del tipo biologico di tumore e del trattamento utilizzato, essendo più elevati per i tumori Her2+ trattati con chemioterapia combinata con anticorpi anti-Her2.

Nei pazienti cN0 sottoposti a chemioterapia neoadiuvante (NCT), la SLNB può essere eseguita prima o dopo. Effettuarlo successivamente, insieme alla chirurgia del seno, ha il vantaggio di risparmiare alla paziente un intervento chirurgico. Questa strategia è supportata da numerosi studi che mostrano tassi di rilevamento e falsi negativi (FN) paragonabili a quelli dei pazienti sottoposti a SLNB prima del trattamento neoadiuvante.

In quei pazienti che presentano linfonodi clinicamente positivi (cN +) prima di iniziare il neoadiuvante, la strategia standard in relazione all'ascella è eseguire LND. Tuttavia, nel 40-50% dei pazienti, la malattia dei linfonodi scompare con il trattamento. La risposta linfonodale è maggiore nei tumori con recettore per gli estrogeni negativo, alto grado istologico e sovraespressione di Her2. Ne consegue che attualmente si stanno effettuando fino al 40-50% delle linfoadenectomie non necessarie.

Applicazione del SLNB nei pazienti cN+ sottoposti a chemioterapia neoadiuvante A causa dei benefici che SLNB rappresenta nei pazienti cN0 e dei tassi di risposta completa nell'ascella dopo chemioterapia neoadiuvante (NAC) nei pazienti cN+ iniziali, si pone la questione se SLNB possa essere valido in questi pazienti. Precedenti studi in cui SLNB è stato eseguito in pazienti clinicamente linfonodali che hanno ricevuto NAC hanno mostrato tassi di FN fino al 25%. La Società Spagnola di Senologia e Patologia del Seno (SESPM) raccomanda per la convalida della tecnica SLN di ottenere un tasso di rilevamento pari o superiore al 95% e un tasso di FN pari o inferiore al 5%. La letteratura internazionale accetta tassi di FN pari o inferiori al 10%.

Il successo di SLNB dopo NAC può essere influenzato dal drenaggio linfatico alterato del seno durante la chemioterapia. D'altra parte, è possibile che la regressione della malattia ascellare non segua uno schema ordinato e uniforme, riducendo l'affidabilità della tecnica. Infine, l'impatto che una FN della tecnica può avere sulla prognosi di questi pazienti non è noto, e probabilmente non è lo stesso di un paziente cN0.

L'American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) ha condotto uno studio di fase II che includeva pazienti con BC T1-4, N1-2, M0. I pazienti hanno ricevuto chemioterapia primaria e successivamente SLNB plus LND. Il tasso di rilevamento è stato del 92,9%. C'è stata una risposta patologica completa nell'ascella nel 41% dei pazienti. Il tasso di FN era del 12,6% (superiore al 10% accettato). La conclusione è stata che la biopsia SLN non può essere raccomandata per questi pazienti in questo momento.

Lo studio multicentrico SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), condotto in Germania e Austria, ha valutato in uno dei suoi bracci le prestazioni di SLNB in ​​pazienti cN+ convertiti in cN0 con NAC. Il tasso di rilevamento SLN e il tasso FN erano rispettivamente dell'80,1% e del 14,2%. Nessuno di questi studi valuta i risultati della tecnica in base al profilo biologico del tumore o alla risposta della malattia al trattamento.

È imperativo selezionare correttamente i pazienti e applicare nuove strategie per ottimizzare i risultati di SLNB al fine di identificare la regressione della malattia ascellare ed evitare la radicalità di LA.

Nuove strategie: posizionamento di un marcatore nel linfonodo metastatico. La valutazione della risposta in base al profilo biologico del tumore e il suo impatto sul tasso di FN L'ecografia ascellare prima del neoadiuvante viene eseguita per rilevare il possibile coinvolgimento linfonodale e, insieme alla biopsia del linfonodo sospetto, offre una sensibilità e specificità di 25 % -95% e 97% -100%, rispettivamente. La sua applicazione potrebbe essere utile per valutare la risposta dei linfonodi ascellari. È probabile che i pazienti con linfonodi ascellari apparentemente normali all'ecografia abbiano meno probabilità di avere una malattia residua.

Il posizionamento di un marcatore nel linfonodo patologico biopsiato che ne permetta l'identificazione durante l'atto chirurgico e la verifica della sua correlazione o meno con il linfonodo sentinella possono essere strategie utili per ridurre il tasso di FN del linfonodo sentinella.

La risposta della malattia nel seno e nei linfonodi alla NAC è diversa a seconda del profilo biologico del tumore. La risposta ascellare al trattamento può avere un impatto sul tasso di FN di SLNB. Studiare i risultati della tecnica secondo il profilo biologico del tumore può aiutarci a selezionare meglio i pazienti candidati all'applicazione della tecnica.