Sentinel Node Etter Neoadjuvans I Node-positiv brystkreft (SANA)

Brystkreft (BC) er den vanligste ondartede svulsten og den som forårsaker flest dødsfall blant kvinner rundt om i verden. I Spania blir rundt 25 000 nye tilfeller diagnostisert per år, noe som representerer nesten 30 % av alle kvinnelige svulster. I Catalonia er forekomsten 83,9 tilfeller / 100 000 innbyggere, mens landsgjennomsnittet er 50,9 tilfeller / 100 000 innbyggere.

Takket være screeningprogrammer og bevisstheten til pasienter og fagpersoner, blir flertallet av diagnostiserte tilfeller funnet i et tidlig stadium av sykdommen. I tidlige stadier er prognosen utmerket med en 5-års overlevelse større enn 80 %.

Lymfeknutestadium: selektiv sentinel node biopsi (SLNB) vs aksillær lymfadenektomi Statusen til aksillære lymfeknuter er en av de viktigste prognostiske faktorene. Å kjenne til lymfeknutestatusen gjør at sykdommen kan iscenesettes og modulerer lokoregional og systemisk behandling. Lymfeknutestadium og behandling av aksillær sykdom har endret seg dramatisk de siste tiårene.

SLNB er for tiden standard iscenesettelsesmetode for pasienter med klinisk node-negativ (cN0) brystkreft. Når SLN er negativ, kan aksillær lymfeknutedisseksjon (LND) utelates uten at det påvirker pasientens overlevelse eller lokoregional kontroll av sykdommen. Hos pasienter med positiv SLN og hos de med affiserte lymfeknuter i begynnelsen (cN+), er LND standarden for behandling. Sykelighet assosiert med denne teknikken påvirker opptil 80 % av pasientene og inkluderer: kronisk lymfødem i overekstremiteten (20-30 %), seromer (50-60 %) som i mange tilfeller krever gjentatte punkteringer for drenering, infeksjon i såret ( 5-15 %) som krever antibiotikabehandling og noen ganger drenering, nedsatt bevegelighet i armen eller "frossen skulder" (opptil 10 %) som krever rehabiliteringsbehandling, nevropatiske smerter på grunn av skade på nerven intercostobrachial (5- 20 %) og andre mindre hyppige som hematom eller seksjon av de lange thoraxnervene (som produserer en scapula alata) eller latissimus dorsi. Det er åpenbart at alle disse komplikasjonene påvirker pasientens livskvalitet og deres følelsesmessige tilstand. LND forlenger sykehusinnleggelsesdagene, og dette, sammen med behandling av tilhørende komplikasjoner, øker helsekostnadene betydelig.

Nåværende fokus på innledende behandling av brystkreft: primær systemisk behandling Fremskritt i biologisk kunnskap om sykdommen og i systemiske behandlinger har ført til at et økende antall pasienter med BC starter med systemisk terapi, og henviste kirurgi til et andre stadium. Denne tilnærmingen evaluerer tumorresponsen in vivo på systemisk behandling og gir kritisk prognostisk informasjon. I tillegg øker reduksjonen og til og med forsvinningen av svulsten sjansene for å tilby en konservativ operasjon i brystet. Responsrater varierer i henhold til den biologiske typen svulst og behandlingen som brukes, og er høyere for Her2+-svulster behandlet med kjemoterapi kombinert med anti-Her2-antistoffer.

Hos cN0-pasienter som får neoadjuvant kjemoterapi (NCT), kan SLNB utføres før eller etter. Å utføre det senere, sammen med brystkirurgi, har fordelen av å spare pasienten for et kirurgisk inngrep. Denne strategien støttes av en rekke studier som viser deteksjons- og falske negative (FN)-rater som kan sammenlignes med pasienter som gjennomgår SLNB før neoadjuvant behandling.

Hos de pasientene som presenterer klinisk positive lymfeknuter (cN+) før oppstart av neoadjuvans, er standardstrategien i forhold til aksillen å utføre LND. Hos 40-50 % av pasientene forsvinner imidlertid lymfeknutesykdom med behandling. Nodalrespons er større i svulster med østrogenreseptornegativ, høy histologisk grad og Her2-overekspresjon. Det følger at opptil 40-50 % av unødvendige lymfadenektomier for tiden blir utført.

Anvendelse av SLNB hos cN+-pasienter som gjennomgår neoadjuvant kjemoterapi På grunn av fordelene som SLNB representerer hos cN0-pasienter og de fullstendige responsratene i aksillen etter neoadjuvant kjemoterapi (NAC) hos initiale cN+-pasienter, oppstår spørsmålet om SLNB kan være gyldig hos disse pasientene. Tidligere studier der SLNB ble utført på klinisk node-positive pasienter som fikk NAC har vist FN-rater på opptil 25 %. The Spanish Society of Senology and Breast Pathology (SESPM) anbefaler for validering av SLN-teknikken å oppnå en deteksjonsrate lik eller større enn 95 % og en FN-rate lik eller mindre enn 5 %. Internasjonal litteratur godtar FN-satser lik eller mindre enn 10 %.

Suksessen til SLNB etter NAC kan påvirkes av endret lymfedrenasje av brystet under kjemoterapi. På den annen side er det mulig at regresjonen av aksillærsykdommen ikke følger et ordnet og ensartet mønster, noe som reduserer teknikkens pålitelighet. Til slutt er effekten som en FN av teknikken kan ha på prognosen til disse pasientene ukjent, og den er sannsynligvis ikke den samme som hos en cN0-pasient.

American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) gjennomførte en fase II-studie som inkluderte pasienter med BC T1-4, N1-2, M0. Pasientene fikk primær kjemoterapi og deretter SLNB pluss LND. Deteksjonsraten var 92,9 %. Det var en fullstendig patologisk respons i aksillen hos 41 % av pasientene. FN-raten var 12,6 % (høyere enn de aksepterte 10 %). Konklusjonen var at SLN-biopsi ikke kan anbefales for disse pasientene på dette tidspunktet.

Multisenterstudien SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), utført i Tyskland og Østerrike, evaluerte i en av armene ytelsen til SLNB hos cN + pasienter som konverterte til cN0 med NAC. SLN-deteksjonsraten og FN-raten var henholdsvis 80,1 % og 14,2 %. Ingen av disse studiene evaluerer resultatene av teknikken basert på svulstens biologiske profil eller sykdommens respons på behandling.

Det er viktig å velge pasienter riktig og bruke nye strategier for å optimalisere resultatene av SLNB for å identifisere regresjon av aksillær sykdom og for å unngå radikalitet av LA.

Nye strategier: plassering av en markør i den metastatiske lymfeknuten. Vurdering av responsen i henhold til svulstens biologiske profil og dens innvirkning på frekvensen av FN Aksillær ultralyd før neoadjuvans utføres for å oppdage mulig lymfeknutepåvirkning og gir sammen med biopsi av den mistenkelige knuten en sensitivitet og spesifisitet på 25 henholdsvis % -95 % og 97 % -100 %. Dens anvendelse kan være nyttig for å vurdere aksillær lymfeknuterespons. Pasienter med normalt fremtredende aksillære noder på ultralyd har sannsynligvis mindre sannsynlighet for å ha gjenværende sykdom.

Plasseringen av en markør i den biopsierte patologiske noden som gjør det mulig å identifisere den under den kirurgiske handlingen og for å sjekke om den korrelerer med SLN eller ikke, kan være nyttige strategier for å redusere frekvensen av FN til SLNB.

Sykdommens respons i brystet og i lymfeknutene på NAC er forskjellig avhengig av svulstens biologiske profil. Den aksillære responsen på behandling kan ha en innvirkning på frekvensen av FN av SLNB. Å studere resultatene av teknikken i henhold til svulstens biologiske profil kan hjelpe oss til bedre å velge kandidatpasienter for anvendelse av teknikken.