Linfonodo sentinela após neoadjuvância em câncer de mama com linfonodo positivo (SANA)

O câncer de mama (CM) é o tumor maligno mais comum e o que causa o maior número de mortes entre as mulheres em todo o mundo. Na Espanha, cerca de 25.000 novos casos são diagnosticados por ano, o que representa quase 30% de todos os tumores femininos. Na Catalunha, a incidência é de 83,9 casos/100.000 habitantes, enquanto a média nacional é de 50,9 casos/100.000 habitantes.

Graças aos programas de triagem e à conscientização de pacientes e profissionais, a maioria dos casos diagnosticados é encontrada em um estágio inicial da doença. Nos estágios iniciais, o prognóstico é excelente, com sobrevida em 5 anos superior a 80%.

Estadiamento linfonodal: biópsia seletiva de linfonodo sentinela (SLNB) versus linfadenectomia axilar O estado dos linfonodos axilares é um dos principais fatores prognósticos. O conhecimento do estado linfonodal permite o estadiamento da doença e modula o tratamento locorregional e sistêmico. O estadiamento linfonodal e o manejo da doença axilar mudaram drasticamente nas últimas décadas.

SLNB é atualmente o método de estadiamento padrão para pacientes com câncer de mama clinicamente negativo (cN0). Quando o SLN é negativo, a dissecção linfonodal axilar (LND) pode ser omitida sem prejuízo da sobrevida do paciente ou do controle locorregional da doença. Em pacientes com SLN positivo e naqueles com linfonodos afetados no início (cN+), o LND é o tratamento padrão. A morbilidade associada a esta técnica atinge até 80% dos doentes e inclui: linfedema crónico do membro superior (20-30%), seromas (50-60%) que em muitos casos requerem punções repetidas para drenagem, infeção da ferida ( 5-15%) que requer tratamento antibiótico e às vezes drenagem, diminuição da mobilidade do braço ou "ombro congelado" (até 10%) que requer tratamento de reabilitação, dor neuropática devido a lesão do nervo intercostobraquial (5-20%) e outros menos freqüentes, como hematoma ou secção dos nervos torácicos longos (que produz uma escápula alata) ou grande dorsal. É óbvio que todas essas complicações afetam a qualidade de vida dos pacientes e seu estado emocional. A LND prolonga os dias de internamento e isto, juntamente com o tratamento das complicações associadas, aumenta substancialmente os custos de saúde.

Foco atual no tratamento inicial do câncer de mama: tratamento sistêmico primário Os avanços no conhecimento biológico da doença e nos tratamentos sistêmicos têm levado a um número crescente de pacientes com CM iniciando a terapia sistêmica, relegando a cirurgia para um segundo estágio. Esta abordagem avalia a resposta do tumor in vivo ao tratamento sistêmico e fornece informações prognósticas críticas. Além disso, a diminuição e até o desaparecimento do tumor aumentam as chances de se propor uma cirurgia conservadora na mama. As taxas de resposta variam de acordo com o tipo biológico de tumor e o tratamento utilizado, sendo maior para tumores Her2+ tratados com quimioterapia combinada com anticorpos anti-Her2.

Em pacientes cN0 recebendo quimioterapia neoadjuvante (NCT), o SLNB pode ser realizado antes ou depois. Realizá-la posteriormente, juntamente com a cirurgia de mama, tem a vantagem de poupar o paciente de um procedimento cirúrgico. Essa estratégia é apoiada por numerosos estudos que mostram taxas de detecção e falso negativo (FN) comparáveis ​​às de pacientes submetidos a BLS antes do tratamento neoadjuvante.

Naqueles pacientes que apresentam linfonodos clinicamente positivos (cN+) antes de iniciar a neoadjuvância, a estratégia padrão em relação à axila é a realização de LND. No entanto, em 40-50% dos pacientes, a doença linfonodal desaparece com o tratamento. A resposta nodal é maior em tumores com receptor de estrogênio negativo, alto grau histológico e superexpressão de Her2. Segue-se que até 40-50% das linfadenectomias desnecessárias estão sendo realizadas atualmente.

Aplicação do SLNB em pacientes cN+ em quimioterapia neoadjuvante Devido aos benefícios que o SLNB representa em pacientes cN0 e às taxas de resposta completa na axila após quimioterapia neoadjuvante (NAC) em pacientes cN+ iniciais, questiona-se se o SLNB pode ser válido nesses pacientes. Estudos anteriores nos quais o SLNB foi realizado em pacientes com nódulo clinicamente positivo que receberam NAC mostraram taxas de FN de até 25%. A Sociedade Espanhola de Senologia e Patologia da Mama (SESPM) recomenda para a validação da técnica SLN obter uma taxa de detecção igual ou superior a 95% e uma taxa de FN igual ou inferior a 5%. A literatura internacional aceita alíquotas de FN iguais ou inferiores a 10%.

O sucesso do SLNB após NAC pode ser afetado pela drenagem linfática alterada da mama durante a quimioterapia. Por outro lado, é possível que a regressão da doença axilar não siga um padrão ordenado e uniforme, diminuindo a confiabilidade da técnica. Finalmente, o impacto que um FN da técnica pode ter no prognóstico desses pacientes é desconhecido, e provavelmente não é o mesmo que em um paciente cN0.

O American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) conduziu um estudo de fase II que incluiu pacientes com BC T1-4, N1-2, M0. Os pacientes receberam quimioterapia primária e posteriormente SLNB mais LND. A taxa de detecção foi de 92,9%. Houve uma resposta patológica completa na axila em 41% dos pacientes. A taxa de FN foi de 12,6% (superior aos 10% aceitos). A conclusão foi que a biópsia do SLN não pode ser recomendada para esses pacientes no momento.

O estudo multicêntrico SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), realizado na Alemanha e na Áustria, avaliou em um de seus braços o desempenho do SLNB em pacientes cN+ que converteram para cN0 com NAC. A taxa de detecção de SLN e a taxa de FN foram de 80,1% e 14,2%, respectivamente. Nenhum desses estudos avalia os resultados da técnica com base no perfil biológico do tumor ou na resposta da doença ao tratamento.

É imperativo selecionar corretamente os pacientes e aplicar novas estratégias para otimizar os resultados do SLNB, a fim de identificar a regressão da doença axilar e evitar a radicalidade do AL.

Novas estratégias: colocação de um marcador no linfonodo metastático. Avaliação da resposta de acordo com o perfil biológico do tumor e seu impacto na taxa de NF A ultrassonografia axilar prévia à neoadjuvância é realizada para detectar possível comprometimento linfonodal e, juntamente com a biópsia do linfonodo suspeito, oferece sensibilidade e especificidade de 25 % -95% e 97% -100%, respectivamente. Sua aplicação pode ser útil para avaliar a resposta linfonodal axilar. Pacientes com nódulos axilares de aparência normal na ultrassonografia têm menor probabilidade de ter doença residual.

A colocação de um marcador no nódulo patológico biopsiado que permita a sua identificação durante o acto cirúrgico e verificar se correlaciona ou não com o SLN podem ser estratégias úteis para reduzir a taxa de NF do SLNB.

A resposta da doença na mama e nos gânglios linfáticos ao NAC é diferente dependendo do perfil biológico do tumor. A resposta axilar ao tratamento pode ter impacto na taxa de FN de SLNB. Estudar os resultados da técnica de acordo com o perfil biológico do tumor pode nos ajudar a selecionar melhor os pacientes candidatos à aplicação da técnica.