Węzeł wartowniczy po neoadjuwancie w raku piersi z przerzutami do węzłów chłonnych (SANA)

Rak piersi (BC) jest najczęstszym nowotworem złośliwym i tym, który powoduje największą liczbę zgonów wśród kobiet na całym świecie. W Hiszpanii rocznie diagnozuje się około 25 000 nowych przypadków, co stanowi prawie 30% wszystkich nowotworów u kobiet. W Katalonii zapadalność wynosi 83,9 przypadków / 100 000 mieszkańców, podczas gdy średnia krajowa to 50,9 przypadków / 100 000 mieszkańców.

Dzięki programom badań przesiewowych oraz świadomości pacjentów i profesjonalistów większość zdiagnozowanych przypadków znajduje się we wczesnym stadium choroby. We wczesnych stadiach rokowanie jest doskonałe z 5-letnim przeżyciem większym niż 80%.

Stopień zaawansowania węzłów chłonnych: selektywna biopsja węzła wartowniczego (SLNB) vs limfadenektomia pachowa Stan węzłów chłonnych pachowych jest jednym z głównych czynników prognostycznych. Znajomość stanu węzłów chłonnych pozwala na zaawansowanie choroby i modulację leczenia lokoregionalnego i systemowego. Stopień zaawansowania węzłów chłonnych i postępowanie w przypadku choroby pachowej zmieniły się dramatycznie w ostatnich dziesięcioleciach.

SLNB jest obecnie standardową metodą oceny stopnia zaawansowania chorych na raka piersi z klinicznie ujemnymi węzłami chłonnymi (cN0). Gdy SLN jest ujemny, można pominąć wycięcie węzłów chłonnych pachowych (LND) bez uszczerbku dla przeżycia pacjenta lub kontroli lokoregionalnej choroby. U chorych z dodatnim SLN oraz u chorych z początkowym zajęciem węzłów chłonnych (cN+) standardem leczenia jest LND. Zachorowalność związana z tą techniką dotyczy nawet 80% pacjentów i obejmuje: przewlekły obrzęk limfatyczny kończyny górnej (20-30%), seromy (50-60%), które w wielu przypadkach wymagają wielokrotnych nakłuć w celu drenażu, zakażenie rany ( 5-15%) wymagające antybiotykoterapii i czasami drenażu, zmniejszona ruchomość ramienia lub „bark zamrożony” (do 10%) wymagający leczenia rehabilitacyjnego, ból neuropatyczny spowodowany uszkodzeniem nerwu międzyżebrowo-ramiennego (5-20%) oraz inne, rzadsze, takie jak krwiak lub odcinek nerwów piersiowych długich (który wytwarza łopatkę alata) lub mięsień najszerszy grzbietu. Oczywiste jest, że wszystkie te powikłania wpływają na jakość życia pacjentów i ich stan emocjonalny. LND wydłuża dni hospitalizacji, co w połączeniu z leczeniem powikłań z nią związanych znacznie zwiększa koszty opieki zdrowotnej.

Obecny nacisk na wstępne leczenie raka piersi: podstawowe leczenie systemowe Postępy w wiedzy biologicznej o chorobie iw leczeniu systemowym doprowadziły do ​​tego, że coraz większa liczba pacjentów z rakiem piersi zaczynała od leczenia systemowego, spychając operację do drugiego etapu. Podejście to ocenia odpowiedź guza in vivo na leczenie ogólnoustrojowe i dostarcza krytycznych informacji prognostycznych. Ponadto zmniejszenie, a nawet zanik guza zwiększa szanse na zaproponowanie operacji zachowawczej w piersi. Wskaźniki odpowiedzi różnią się w zależności od typu biologicznego nowotworu i stosowanego leczenia i są wyższe w przypadku guzów Her2+ leczonych chemioterapią połączoną z przeciwciałami anty-Her2.

U pacjentów cN0 otrzymujących chemioterapię neoadjuwantową (NCT) SLNB można wykonać przed lub po. Wykonanie go później, razem z operacją piersi, ma tę zaletę, że oszczędza pacjentce zabiegu chirurgicznego. Strategia ta jest poparta licznymi badaniami, w których wykazano wskaźniki wykrywalności i wyników fałszywie ujemnych (FN) porównywalne do tych u pacjentów poddanych SLNB przed leczeniem neoadjuwantowym.

U pacjentów z klinicznie dodatnimi węzłami chłonnymi (cN+) przed rozpoczęciem neoadjuwantowej standardową strategią w stosunku do pachy jest wykonanie LND. Jednak u 40-50% pacjentów choroba węzłów chłonnych ustępuje po leczeniu. Odpowiedź węzłowa jest większa w przypadku guzów z ujemnym receptorem estrogenowym, wysokim stopniem złośliwości histologicznej i nadekspresją Her2. Wynika z tego, że obecnie wykonuje się nawet 40-50% niepotrzebnych limfadenektomii.

Zastosowanie SLNB u chorych cN+ poddawanych chemioterapii neoadjuwantowej Ze względu na korzyści, jakie SLNB reprezentuje u chorych cN0 oraz odsetek całkowitych odpowiedzi w pachach po chemioterapii neoadiuwantowej (NAC) u chorych z początkowym stadium cN+, pojawia się pytanie, czy SLNB może być zasadna u tych pacjentów. Wcześniejsze badania, w których wykonywano SLNB u pacjentów z klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi, którzy otrzymywali NAC, wykazały odsetek FN do 25%. Hiszpańskie Towarzystwo Senologii i Patologii Piersi (SESPM) zaleca, aby w walidacji techniki SLN uzyskać wskaźnik wykrywalności równy lub większy niż 95% oraz wskaźnik FN równy lub mniejszy niż 5%. Literatura międzynarodowa akceptuje stawki FN równe lub mniejsze niż 10%.

Na powodzenie SLNB po NAC może mieć wpływ zaburzony drenaż limfatyczny piersi podczas chemioterapii. Z drugiej strony możliwe jest, że regresja choroby pachowej nie przebiega według uporządkowanego i jednolitego schematu, co zmniejsza niezawodność tej techniki. Wreszcie wpływ, jaki FN tej techniki może mieć na rokowanie u tych pacjentów, jest nieznany i prawdopodobnie nie jest taki sam jak u pacjenta z cN0.

Grupa American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) przeprowadziła badanie fazy II obejmujące pacjentów z BC T1-4, N1-2, M0. Chorzy otrzymywali pierwotną chemioterapię, a następnie SLNB plus LND. Wskaźnik wykrywalności wyniósł 92,9%. Całkowitą odpowiedź patologiczną w okolicy pachowej stwierdzono u 41% pacjentów. Stawka FN wyniosła 12,6% (więcej niż przyjęte 10%). Wniosek był taki, że obecnie nie można zalecać biopsji SLN u tych pacjentów.

W wieloośrodkowym badaniu SENTINA (SENTinel NeoAdjuvant), przeprowadzonym w Niemczech i Austrii, w jednym z ramion oceniono działanie SLNB u pacjentów cN +, którzy przeszli na cN0 za pomocą NAC. Wskaźnik wykrywalności SLN i wskaźnik FN wynosiły odpowiednio 80,1% i 14,2%. Żadne z tych badań nie ocenia wyników tej techniki na podstawie profilu biologicznego guza lub odpowiedzi choroby na leczenie.

Konieczna jest prawidłowa selekcja pacjentów i zastosowanie nowych strategii optymalizacji wyników SLNB w celu rozpoznania regresji choroby pachowej i uniknięcia radykalności LA.

Nowe strategie: umieszczenie markera w przerzutowym węźle chłonnym. Ocena odpowiedzi na podstawie profilu biologicznego guza i jego wpływu na częstość wykonywania ultrasonografii pachowej FN przed neoadjuwantem jest wykonywana w celu wykrycia ewentualnego zajęcia węzłów chłonnych i wraz z biopsją podejrzanego węzła zapewnia czułość i swoistość 25 % -95% i 97% -100% odpowiednio. Jego zastosowanie może być przydatne do oceny odpowiedzi węzłów chłonnych pachowych. Pacjenci z normalnie wyglądającymi węzłami pachowymi w badaniu ultrasonograficznym są mniej narażeni na występowanie choroby resztkowej.

Umieszczenie markera w biopsyjnym węźle patologicznym, który umożliwia jego identyfikację podczas zabiegu chirurgicznego i sprawdzenie, czy koreluje on z SLN, może być użyteczną strategią zmniejszania częstości FN SLNB.

Odpowiedź choroby w piersiach i węzłach chłonnych na NAC jest różna w zależności od profilu biologicznego guza. Odpowiedź pachowa na leczenie może mieć wpływ na częstość FN SLNB. Badanie wyników techniki zgodnie z profilem biologicznym guza może pomóc nam lepiej wybrać pacjentów kandydujących do zastosowania tej techniki.