Výměna plazmy u pacientů s Covid-19 s anti-interferonovými autoprotilátkami (EPIC)

K 11. 9. 2020 bylo na celém světě nakaženo COVID-19 50 000 000 lidí a 1 200 000 lidí zemřelo, zejména na syndrom akutní respirační tísně (ARDS). Pouze dexamethason prokázal zlepšení přežití u pacientů hospitalizovaných se závažným onemocněním COVID-19, kteří dostávají kyslík nebo invazivnější symptomatickou léčbu. Navzdory tomuto terapeutickému pokroku je invazivní ventilace nezbytná u 30 % hospitalizovaných případů a mortalita zůstává u ventilovaných pacientů vysoká (30–40 %). Tato studie naznačuje, že je nutné pokračovat v hledání léčby pro další snížení této úmrtnosti a zároveň potvrzuje, že modulace imunity je slibnou strategií.

Závažnost COVID-19 vyplývá z přímé virové cytotoxicity, doprovodné zánětlivé reakce spojené se stavem hyperkoagulability, který přispívá k letální hypoxemické pneumonitidě. Během fáze replikace SARS-CoV-2 infikované buňky vylučují chemokiny a umírají lokální aktivací imunitního systému. Lokální zánětlivá smyčka indukuje destrukci tkáně, která aktivuje cirkulující buňky imunitního systému, což vede k další zesilovací smyčce zvané cytokinová bouře. Tuto cytokinovou smršť charakterizuje vysoká koncentrace prozánětlivých interleukinů. Vyvolává endoteliální dysfunkci, která způsobuje aktivaci koagulačního systému a zvýšení vaskulární permeability. Tyto mechanismy vedou k pneumopatii COVID-19 a patologické vyšetření odhaluje difuzní alveolární poškození spojené s významným zánětlivým infiltrátem a mikrotromby. Tyto léze způsobují plicní dysfunkci a refrakterní hypoxii, která je příčinou úmrtnosti na COVID-19.

Zdá se, že v těchto jevech hraje hlavní roli integrita interferonové dráhy typu 1, a to zejména u COVID-19. Pacienti, u kterých je interferonová dráha typu I nebo III dysfunkční, jsou zvláště náchylní k virovému poškození. Nyní je známo, že dysfunkce jedné z interferonových drah vystavuje hostitele závažné virové infekci, jako je fulminantní virová hepatitida nebo těžká chřipková pneumonie. Ve studii publikované v září v Science tým profesora Jeana-Laurenta Casanovy našel u 10,2 % (101/987) pacientů s pneumonií neutralizující autoprotilátky namířené proti IFN-ω (13 pacientů), jednomu z 13 typů IFN- a (36), nebo obojí (52); V této studii autoři ukazují, že tyto autoprotilátky neutralizovaly schopnost IFN typu I blokovat infekci SARS-CoV-2. Pokud má pacient jednu z těchto autoprotilátek, je ve srovnání se zdravou populací vystaven zvýšenému riziku mortality. Odhaduje se, že u postižené populace je to 40 % oproti méně než 10 % ve zbytku.

Plazmatické výměny (PE) jsou technikou čištění krve, která eliminuje autoprotilátky v kontextu patologií řízených autoprotilátkami, zejména v intenzivní péči, jako je autoimunitní myasthenia gravis nebo syndrom Guillain Barré. Tato technika umožňuje purifikovat plazmu obsahující imunoglobuliny, cytokiny, chemokiny, koagulační faktory a nahradit ji plazmou od zdravých subjektů nebo purifikovaným lidským albuminem. Teoretická schopnost odstranit některé prozánětlivé látky, toxiny a buněčné složky z nemocného jedince rychle identifikovala výměnu plazmy jako potenciální terapii COVID-19. Objev anti-interferonových autoprotilátek jako významného gravitačního faktoru nás vede k hypotéze, že PE by byla v této subpopulaci ještě výhodnější.

K dnešnímu dni probíhá osm randomizovaných klinických studií, které hodnotí zájem o výměnu plazmy u COVID-19 na webu Clinictrials.gov. Kritéria pro zařazení do těchto studií jsou široká. Protože výměny plazmy jsou nákladnou terapií s omezenou dostupností, znemožňuje jejich použití u všech pacientů se závažným onemocněním COVID-19. V této studii výzkumníci navrhují prokázat účinnost PE v subpopulaci pacientů s antiinterferonovými autoprotilátkami a těžkým COVID-19 hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče a na kyslíkové terapii, s vysokým průtokem nebo bez, kteří dostávají invazivní nebo neinvazivní ventilaci na přežití do D28.