Troca de plasma em pacientes com Covid-19 com autoanticorpos anti-interferon (EPIC)

Até 11/09/2020, 50.000.000 de pessoas foram infectadas com COVID-19 em todo o mundo e 1.200.000 pessoas morreram, principalmente de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Apenas a dexametasona mostrou melhora na sobrevida em pacientes hospitalizados com COVID-19 grave recebendo oxigênio ou tratamento sintomático mais invasivo. Apesar desse avanço terapêutico, a ventilação invasiva é necessária em 30% dos casos hospitalizados, e a mortalidade permanece alta entre os pacientes ventilados (30-40%). Este estudo sugere que é necessário continuar a busca de um tratamento para reduzir ainda mais essa taxa de mortalidade, ao mesmo tempo em que confirma que a modulação da imunidade é uma estratégia promissora.

A gravidade do COVID-19 resulta da citotoxicidade viral direta, a resposta inflamatória associada a um estado de hipercoagulabilidade que contribui para a pneumonia hipoxêmica letal. Durante a fase de replicação do SARS-CoV-2, as células infectadas secretam quimiocinas e morrem ativando o sistema imunológico localmente. Um loop inflamatório local induz a destruição do tecido, que ativa as células circulantes do sistema imunológico, levando a outro loop amplificador chamado tempestade de citocinas. Uma alta concentração de interleucinas pró-inflamatórias caracteriza esta tempestade de citocinas. Induz uma disfunção endotelial que causa ativação do sistema de coagulação e aumento da permeabilidade vascular. Esses mecanismos levam à pneumopatia por COVID-19, e o exame patológico revela dano alveolar difuso associado a infiltrado inflamatório significativo e microtrombos. Essas lesões causam disfunção pulmonar e hipóxia refratária, que é a causa da mortalidade por COVID-19.

Nesses fenômenos, a integridade da via do interferon tipo 1 parece desempenhar um papel importante e mais particularmente no COVID-19. Os pacientes nos quais a via do interferon tipo I ou III é disfuncional são particularmente suscetíveis a danos virais. Sabe-se agora que a disfunção de uma das vias do interferon expõe o hospedeiro a uma infecção viral grave, como hepatite viral fulminante ou pneumonia grave causada por influenza. Em um estudo publicado em setembro na Science, a equipe do professor Jean-Laurent Casanova encontrou em 10,2% (101/987) dos pacientes com pneumonia por COVID-19 autoanticorpos neutralizantes direcionados contra o IFN-ω (13 pacientes), um dos 13 tipos de IFN- α (36), ou ambos (52); Neste estudo, os autores mostram que esses autoanticorpos neutralizaram a capacidade do IFN tipo I de bloquear a infecção por SARS-CoV-2. Quando um paciente apresenta um desses autoanticorpos, ele está exposto a um risco aumentado de mortalidade em comparação com a população saudável. Estima-se em 40% na população afetada contra menos de 10% no restante.

As trocas de plasma (PE) são uma técnica de purificação do sangue que elimina autoanticorpos no contexto de patologias causadas por autoanticorpos, particularmente em terapia intensiva, como miastenia gravis autoimune ou síndrome de Guillain Barré. Esta técnica permite purificar o plasma contendo imunoglobulinas, citocinas, quimiocinas, fatores de coagulação e substituí-lo por plasma de indivíduos saudáveis ​​ou albumina humana purificada. A capacidade teórica de remover algumas das substâncias pró-inflamatórias, toxinas e componentes celulares do indivíduo doente identificou rapidamente a plasmaférese como uma terapia potencial para o COVID-19. A descoberta de autoanticorpos anti-interferon como um fator de gravidade significativo nos leva a supor que a EP seria ainda mais benéfica nessa subpopulação.

Até o momento, oito ensaios clínicos randomizados estão em andamento avaliando o interesse das trocas de plasma no COVID-19 em Clinicaltrials.gov. Os critérios de inclusão nesses estudos são amplos. Como as trocas de plasma são uma terapia cara com disponibilidade limitada, impossibilita seu uso em todos os pacientes com COVID-19 grave. Neste estudo, os investigadores propõem demonstrar a eficácia da EP na subpopulação de pacientes com autoanticorpos anti-interferon e COVID-19 grave hospitalizados em terapia intensiva e em oxigenoterapia, de alto fluxo ou não, recebendo ventilação invasiva ou não invasiva em sobrevivência até D28.