Plasma Exchange in pazienti Covid-19 con autoanticorpi anti-interferone (EPIC)

All'11/09/2020, 50.000.000 di persone sono state infettate da COVID-19 in tutto il mondo e 1.200.000 persone sono morte, principalmente per sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Solo il desametasone ha mostrato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 grave che ricevevano ossigeno o un trattamento sintomatico più invasivo. Nonostante questo progresso terapeutico, la ventilazione invasiva è necessaria nel 30% dei casi ospedalizzati e la mortalità rimane elevata tra i pazienti ventilati (30-40%). Questo studio suggerisce che è necessario continuare a cercare un trattamento per ridurre ulteriormente questo tasso di mortalità, confermando che la modulazione dell'immunità è una strategia promettente.

La gravità del COVID-19 deriva dalla citotossicità virale diretta, la risposta infiammatoria associata a uno stato di ipercoagulabilità che contribuisce alla polmonite ipossiemica letale. Durante la fase di replicazione del SARS-CoV-2, le cellule infette secernono chemochine e muoiono attivando localmente il sistema immunitario. Un ciclo infiammatorio locale induce la distruzione dei tessuti, che attiva le cellule circolanti del sistema immunitario, portando a un altro ciclo di amplificazione chiamato tempesta di citochine. Un'alta concentrazione di interleuchine pro-infiammatorie caratterizza questa tempesta di citochine. Induce una disfunzione endoteliale che provoca l'attivazione del sistema di coagulazione e un aumento della permeabilità vascolare. Questi meccanismi portano alla pneumopatia COVID-19 e l'esame patologico rivela un danno alveolare diffuso associato a un significativo infiltrato infiammatorio e microtrombi. Queste lesioni causano disfunzione polmonare e ipossia refrattaria, che è la causa della mortalità da COVID-19.

In questi fenomeni, l'integrità del percorso dell'interferone di tipo 1 sembra svolgere un ruolo importante e più in particolare in COVID-19. I pazienti in cui la via dell'interferone di tipo I o III è disfunzionale sono particolarmente suscettibili al danno virale. È ormai noto che la disfunzione di una delle vie dell'interferone espone l'ospite a una grave infezione virale come l'epatite virale fulminante o una grave polmonite influenzale causata. In uno studio pubblicato a settembre su Science, il team del professor Jean-Laurent Casanova ha trovato nel 10,2% (101/987) dei pazienti con polmonite da COVID-19 autoanticorpi neutralizzanti diretti contro IFN-ω (13 pazienti), uno dei 13 tipi di IFN- α (36), o entrambi (52); In questo studio, gli autori mostrano che questi autoanticorpi hanno neutralizzato la capacità dell'IFN di tipo I di bloccare l'infezione da SARS-CoV-2. Quando un paziente presenta uno di questi autoanticorpi, è esposto a un rischio di mortalità maggiore rispetto alla popolazione sana. Si stima che sia del 40% nella popolazione colpita rispetto a meno del 10% nel resto.

Gli scambi plasmatici (PE) sono una tecnica di purificazione del sangue che elimina gli autoanticorpi nel contesto di patologie guidate da autoanticorpi, in particolare in terapia intensiva come la miastenia grave autoimmune o la sindrome di Guillain Barré. Questa tecnica permette di purificare il plasma contenente immunoglobuline, citochine, chemochine, fattori della coagulazione e sostituirlo con plasma di soggetti sani o albumina umana purificata. La capacità teorica di rimuovere alcune delle sostanze pro-infiammatorie, tossine e componenti cellulari dall'individuo malato ha rapidamente identificato lo scambio plasmatico come una potenziale terapia per COVID-19. La scoperta di autoanticorpi anti-interferone come fattore di gravità significativo ci porta a ipotizzare che la PE sarebbe ancora più vantaggiosa in questa sottopopolazione.

Ad oggi, sono in corso otto studi clinici randomizzati che valutano l'interesse degli scambi di plasma in COVID-19 su clinicaltrials.gov. I criteri di inclusione in questi studi sono ampi. Poiché gli scambi di plasma sono una terapia costosa con disponibilità limitata, ne rende impossibile l'uso in tutti i pazienti con COVID-19 grave. In questo studio, i ricercatori si propongono di dimostrare l'efficacia dell'EP nella sottopopolazione di pazienti con autoanticorpi anti-interferone e COVID-19 grave ricoverati in terapia intensiva e in ossigenoterapia, ad alto flusso o meno, sottoposti a ventilazione invasiva o non invasiva su sopravvivenza a D28.