Wymiana osocza u pacjentów z Covid-19 z autoprzeciwciałami przeciwko interferonowi (EPIC)

Według stanu na dzień 11.09.2020 r. 50 000 000 osób na całym świecie zostało zarażonych COVID-19, a 1 200 000 osób zmarło, głównie z powodu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Tylko deksametazon wykazał poprawę przeżywalności u pacjentów hospitalizowanych z ciężkim COVID-19, otrzymujących tlen lub bardziej inwazyjne leczenie objawowe. Pomimo tego postępu terapeutycznego wentylacja inwazyjna jest konieczna w 30% hospitalizowanych przypadków, a śmiertelność wśród wentylowanych pacjentów pozostaje wysoka (30-40%). Badanie to sugeruje, że konieczne jest dalsze poszukiwanie leczenia w celu dalszego zmniejszenia tej śmiertelności, potwierdzając jednocześnie, że modulacja odporności jest obiecującą strategią.

Nasilenie COVID-19 wynika z bezpośredniej cytotoksyczności wirusowej, której towarzyszy reakcja zapalna związana ze stanem nadkrzepliwości, który przyczynia się do śmiertelnego hipoksemicznego zapalenia płuc. Podczas fazy replikacji SARS-CoV-2 zainfekowane komórki wydzielają chemokiny i umierają poprzez lokalną aktywację układu odpornościowego. Lokalna pętla zapalna indukuje zniszczenie tkanki, co aktywuje krążące komórki układu odpornościowego, prowadząc do kolejnej wzmacniającej się pętli zwanej burzą cytokin. Wysokie stężenie interleukin prozapalnych charakteryzuje tę burzę cytokinową. Indukuje dysfunkcję śródbłonka, która powoduje aktywację układu krzepnięcia i wzrost przepuszczalności naczyń. Mechanizmy te prowadzą do pneumopatii COVID-19, a badanie histopatologiczne ujawnia rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych związane ze znacznym naciekiem zapalnym i mikrozakrzepami. Zmiany te powodują dysfunkcję płuc i oporną na leczenie hipoksję, co jest przyczyną śmiertelności z powodu COVID-19.

W tych zjawiskach integralność szlaku interferonu typu 1 wydaje się odgrywać główną rolę, a zwłaszcza w przypadku COVID-19. Pacjenci, u których szlak interferonu typu I lub III jest dysfunkcyjny, są szczególnie podatni na uszkodzenia wirusowe. Obecnie wiadomo, że dysfunkcja jednego ze szlaków interferonu naraża gospodarza na ciężką infekcję wirusową, taką jak piorunujące wirusowe zapalenie wątroby lub ciężkie wywołane grypą zapalenie płuc. W badaniu opublikowanym we wrześniu w Science zespół profesora Jean-Laurenta Casanovy wykrył u 10,2% (101/987) pacjentów z zapaleniem płuc COVID-19 autoprzeciwciała neutralizujące skierowane przeciwko IFN-ω (13 pacjentów), jedno z 13 typów IFN-ω α (36) lub oba (52); W tym badaniu autorzy wykazali, że te autoprzeciwciała neutralizowały zdolność IFN typu I do blokowania infekcji SARS-CoV-2. Kiedy pacjent ma jedno z tych autoprzeciwciał, jest narażony na zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu ze zdrową populacją. Szacuje się, że w populacji dotkniętej chorobą występuje u 40% w porównaniu z mniej niż 10% w pozostałej części.

Wymiany osocza (PE) to technika oczyszczania krwi, która eliminuje autoprzeciwciała w kontekście patologii wywołanych przez autoprzeciwciała, szczególnie w intensywnej terapii, takich jak autoimmunologiczna myasthenia gravis lub zespół Guillain-Barré. Technika ta umożliwia oczyszczenie osocza zawierającego immunoglobuliny, cytokiny, chemokiny, czynniki krzepnięcia i zastąpienie go osoczem zdrowych osób lub oczyszczoną albuminą ludzką. Teoretyczna zdolność do usuwania niektórych substancji prozapalnych, toksyn i składników komórkowych z chorej osoby szybko zidentyfikowała wymianę osocza jako potencjalną terapię dla COVID-19. Odkrycie autoprzeciwciał przeciwko interferonowi jako istotnego czynnika grawitacyjnego prowadzi nas do postawienia hipotezy, że PE byłby jeszcze bardziej korzystny w tej subpopulacji.

Do tej pory trwa osiem randomizowanych badań klinicznych oceniających zainteresowanie wymianą osocza w COVID-19 na stronieclicaltrials.gov. Kryteria włączenia do tych badań są szerokie. Ponieważ wymiany osocza są kosztowną terapią o ograniczonej dostępności, uniemożliwia to ich zastosowanie u wszystkich pacjentów z ciężkim COVID-19. W tym badaniu badacze proponują wykazanie skuteczności PE w subpopulacji pacjentów z autoprzeciwciałami przeciwko interferonowi i ciężkim COVID-19, hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii i poddawanych tlenoterapii, z wysokimi przepływami lub bez, otrzymujących wentylację inwazyjną lub nieinwazyjną na przetrwanie do D28.