Intercambio de plasma en pacientes con Covid-19 con autoanticuerpos antiinterferón (EPIC)

Hasta el 09/11/2020, 50.000.000 de personas se han infectado con COVID-19 en todo el mundo y 1.200.000 personas han muerto, principalmente por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Solo la dexametasona ha mostrado una mejora en la supervivencia en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave que reciben oxígeno o un tratamiento sintomático más invasivo. A pesar de este avance terapéutico, la ventilación invasiva es necesaria en el 30% de los casos hospitalizados, y la mortalidad sigue siendo alta entre los pacientes ventilados (30-40%). Este estudio sugiere que es necesario continuar buscando un tratamiento para reducir aún más esta tasa de mortalidad al tiempo que confirma que la modulación de la inmunidad es una estrategia prometedora.

La gravedad de la COVID-19 resulta de la citotoxicidad viral directa, la respuesta inflamatoria asociada con un estado de hipercoagulabilidad que contribuye a la neumonitis hipoxémica letal. Durante la fase de replicación del SARS-CoV-2, las células infectadas secretan quimiocinas y mueren al activar el sistema inmunitario localmente. Un ciclo inflamatorio local induce la destrucción del tejido, lo que activa las células circulantes del sistema inmunitario, lo que lleva a otro ciclo amplificador llamado tormenta de citoquinas. Una alta concentración de interleucinas proinflamatorias caracteriza esta tormenta de citoquinas. Induce una disfunción endotelial que provoca la activación del sistema de coagulación y un aumento de la permeabilidad vascular. Estos mecanismos conducen a la neumopatía por COVID-19, y el examen patológico revela daño alveolar difuso asociado con un infiltrado inflamatorio significativo y microtrombos. Estas lesiones provocan disfunción pulmonar e hipoxia refractaria, que es la causa de mortalidad por COVID-19.

En estos fenómenos, la integridad de la vía del interferón tipo 1 parece jugar un papel importante y más particularmente en la COVID-19. Los pacientes en los que la vía del interferón tipo I o III es disfuncional son particularmente susceptibles al daño viral. Ahora se sabe que la disfunción de una de las vías del interferón expone al huésped a una infección vírica grave, como la hepatitis vírica fulminante o la neumonía grave provocada por la gripe. En un estudio publicado en septiembre en Science, el equipo del profesor Jean-Laurent Casanova encontró en el 10,2 % (101/987) de los pacientes con neumonía por COVID-19 autoanticuerpos neutralizantes dirigidos contra el IFN-ω (13 pacientes), uno de los 13 tipos de IFN- α (36), o ambos (52); En este estudio, los autores muestran que estos autoanticuerpos neutralizaron la capacidad del IFN tipo I para bloquear la infección por SARS-CoV-2. Cuando un paciente presenta uno de estos autoanticuerpos, se expone a un mayor riesgo de mortalidad en comparación con la población sana. Se estima en un 40% en la población afectada frente a menos del 10% en el resto.

Los intercambios de plasma (PE) son una técnica de purificación de sangre que elimina autoanticuerpos en el contexto de patologías impulsadas por autoanticuerpos, particularmente en cuidados intensivos como la miastenia grave autoinmune o el síndrome de Guillain Barré. Esta técnica permite purificar el plasma que contiene inmunoglobulinas, citocinas, quimiocinas, factores de coagulación y sustituirlo por plasma de sujetos sanos o albúmina humana purificada. La capacidad teórica de eliminar algunas de las sustancias proinflamatorias, toxinas y componentes celulares del individuo enfermo identificó rápidamente el intercambio de plasma como una terapia potencial para el COVID-19. El descubrimiento de autoanticuerpos anti-interferón como factor de gravedad significativo nos lleva a plantear la hipótesis de que la PE sería incluso más beneficiosa en esta subpoblación.

Hasta la fecha, se están realizando ocho ensayos clínicos aleatorios que evalúan el interés de los intercambios de plasma en COVID-19 en Clinicaltrials.gov. Los criterios de inclusión en estos estudios son amplios. Dado que los intercambios de plasma son una terapia costosa con disponibilidad limitada, hace imposible su uso en todos los pacientes con COVID-19 grave. En este estudio, los investigadores proponen demostrar la eficacia de la PE en la subpoblación de pacientes con autoanticuerpos anti-interferón y COVID-19 grave hospitalizados en cuidados intensivos y en oxigenoterapia, de alto flujo o no, que reciben ventilación invasiva o no invasiva en supervivencia a D28.