Transplantace srdce s využitím NRP DCD

Chirurgická léčba konečného srdečního selhání obecně spadá do dvou kategorií: mechanická podpora oběhu a transplantace srdce. Dostupnost vhodných orgánů přirozeně omezuje rychlost transplantace srdce. Naprostá většina kadaverózních srdcí dárců pochází od pacientů, u kterých došlo k nevratnému zastavení neurologických funkcí (DBD – Donation after Brain Death). V poslední době se znovu objevil zájem o možnost získat kadaverózní srdce od dárců DCD (Donation after Circulatory Death), u kterých došlo k nevratnému zastavení kardiopulmonální funkce. Na rozdíl od DBD zahrnuje DCD záměrné zrušení opatření na podporu života, aby se umožnila kontrolovaná oběhová smrt. Pokud se u pacienta nepodaří progredovat do oběhové smrti ve stanoveném čase, dárcovství DCD je ukončeno a pacient je nasazen na komfortní opatření, dokud nevyprší.

Koncept transplantace srdce DCD není nový. Barnard použil srdce DCD ve své rané sérii transplantací srdce, protože myšlenka mozkové smrti ještě nebyla dobře zavedena. Klinické programy transplantace srdce DCD byly zavedeny ve Velké Británii, Belgii a Austrálii. Transplantace srdce DCD však v současnosti v USA prakticky neexistuje. DCD může zvýšit dostupný počet dárců srdce v USA až o 20 %. Z více než 41 000 transplantací srdce dospělých provedených v USA za posledních 20 let byly pouze 4 od dárců DCD. Možná je pochopitelné, že při použití dárcovského srdce, které právě prošlo oběhovou smrtí, existuje určitá váhavost.

Potenciální dárci DCD jsou stratifikováni podle maastrichtského klasifikačního systému: 1) mrtví při příjezdu do nemocnice, 2) mimonemocniční zástava s neúspěšnou resuscitací, 3) zástava oběhu v důsledku plánovaného vysazení podpory života, 4) zástava oběhu u pacienta, který je již mozkově mrtvý, a 5) zástava oběhu v nemocnici s neúspěšnou resuscitací. Kategorie 1, 2 a 5 by byly považovány za „nekontrolované“ DCD. Kategorie 3 a 4 jsou považovány za „řízené“ DCD, kde je známa doba trvání a podmínky teplé ischemie a lze sledovat přesný průběh zástavy oběhu.

Současný postup dárcovství a odběru orgánů DCD se řídí dobře zavedeným postupem pro transplantaci plic, jater, ledvin a slinivky břišní ve Spojených státech amerických. Po získání souhlasu jsou orgány přiděleny prostřednictvím United Network of Organ Sharing (UNOS). Když jsou všechny strany přítomny a připraveny, je dárce stažen z podpory života (tj. přerušení mechanické ventilace a jakýchkoli vazoaktivních léků). Chirurgické týmy jsou obvykle přítomny v areálu, ale ne u lůžka dárce. Poté, co dojde k zástavě oběhu, která je dána absencí pulsu a organizované rytmické srdeční činnosti, je lékař, který není spojen s transplantačními týmy, prohlášen za smrt. Následně se pozoruje pauza (5 minut), aby se zajistilo úplné zastavení oběhu před zahájením odběru orgánu. Pokud po vysazení podpory života pacient neprogreduje do oběhové smrti ve stanoveném čase (proměnná mezi nemocnicemi, ale 60 minut v této studii), odběr je opuštěn a pacient je převezen z operačního sálu a umístěn na paliativní opatření.

Vzhledem k tomu, že dárcovství orgánů DCD je již v současné době praktikováno v USA, lze stejný standardní přístup definovaný každým státem a lokalitou použít také pro dárcovství srdce DCD. Tento protokol však bude využívat strategii normotermické regionální perfuze (NRP), která zahrnuje obnovení průtoku krve v oběhu poté, co byla stanovena doba zástavy oběhu a uplynulo 5 minut odstávky. Místní organizace pro odběr orgánů (Síť dárců v Arizoně-DNAZ) a vedení BUMCP tento přístup k dárcovství srdce DCD přezkoumaly a schválily. Konkrétně normotermická regionální perfuze zahrnuje následující kroky:

1. Otevření hrudníku pomocí standardní sternotomie používané pro odběr srdce a plic.
2. Podvázání všech krevních cév, které zásobují mozek krví, aby se zajistilo, že se po restartu oběhu znovu neobnoví průtok krve do mozku, jak je popsáno níže.
3. Standardní kanylace aorty a pravé síně jako u kardiochirurgických výkonů.
4. Zahájení kardiopulmonálního bypassu, který obnoví průtok krve do všech orgánů těla včetně srdce v normotermii. Počáteční krok pro podvázání krevních cév k hlavě je nezbytný, aby se zajistilo, že nedojde k průtoku krve do mozku.

Jakmile se ustaví průtok krve do srdce, srdce začne bít. Ve 30 až 60minutových intervalech bude dárce oddělen od kardiopulmonálního bypassu a bude vyšetřena funkčnost srdce. V případě přijetí bude zahájeno standardní zadávání zakázek DBD. Operace transplantace srdce u potenciálního příjemce začne až poté, co bude srdce uznáno jako vhodné.

Pokud po posouzení srdce není vhodné, bude kardiopulmonální bypass restartován. Srdce dárce bude přehodnocováno ve 30minutových intervalech až do 180 minut. Pokud nedojde k žádnému významnému přijatelnému zotavení a srdce není považováno za vhodné pro transplantaci, pak bude studie ukončena, ale zbývající orgány mohou být získány standardním postupem.

Ačkoli v USA byly doposud omezené zkušenosti s dárcovstvím srdce DCD, v Evropě a Austrálii se provádějí s rostoucí frekvencí. Ačkoli již existují protokoly pro dárcovství DCD pro jiné orgány, v současnosti neexistuje v USA konsenzus pro srdce DCD.

K dnešnímu dni vědci našli srovnatelné krátkodobé a střednědobé výsledky mezi standardními a DCD transplantačními technikami srdce, avšak dlouhodobější výsledky nejsou v tuto chvíli známy. Tato studie nám pomůže dozvědět se více o dlouhodobých výsledcích a zjistit, jak dobře technika DCD funguje při transplantaci srdce.

Ačkoli výzkumníci uvádějí srovnatelné krátkodobé a střednědobé výsledky mezi DBD a transplantací srdce DCD, dlouhodobé výsledky nejsou známy Bez ohledu na použitý protokol vyhledávání je nyní dostatek nashromážděných klinických zkušeností naznačujících, že transplantace srdce od vybraných dárců DCD jsou spojeny s výsledky srovnatelnými s výsledky pozorovanými u dárců DBD.