Trasplante de corazón utilizando NRP DCD

El manejo quirúrgico de la insuficiencia cardíaca en etapa terminal generalmente se divide en dos categorías: soporte circulatorio mecánico y trasplante de corazón. La disponibilidad de órganos adecuados limita intrínsecamente la tasa de trasplante de corazón. La gran mayoría de los corazones de donantes cadavéricos se obtienen de pacientes que han tenido un cese irreversible de la función neurológica (DBD - Donation after Brain Death). Recientemente, se ha renovado el interés por la posibilidad de obtener corazones cadavéricos de donantes DCD (Donation after Circulatory Death) que hayan tenido un cese irreversible de la función cardiopulmonar. En contraste con DBD, DCD implica el retiro intencional de las medidas de soporte vital para permitir que ocurra la muerte circulatoria controlada. Si el paciente no progresa hacia la muerte circulatoria dentro del tiempo asignado, se cancela la donación DCD y se coloca al paciente en medidas de comodidad hasta que expiren.

El concepto de trasplante de corazón DCD no es nuevo. Barnard usó corazones DCD en su primera serie de trasplantes de corazón porque la idea de muerte cerebral aún no estaba bien establecida. Se han establecido programas clínicos de trasplante de corazón DCD en el Reino Unido, Bélgica y Australia. Sin embargo, el trasplante de corazón DCD actualmente sigue siendo prácticamente inexistente en los EE. UU. DCD puede aumentar el grupo de donantes de corazón disponibles en los EE. UU. hasta en un 20 %. De los más de 41 000 trasplantes de corazón en adultos realizados en los EE. UU. durante los últimos 20 años, solo 4 han sido de donantes DCD. Tal vez sea comprensible que exista cierta vacilación a la hora de utilizar un corazón de donante que acaba de sufrir una muerte circulatoria.

Los donantes potenciales de DCD se estratifican según el sistema de clasificación de Maastricht: 1) muerte al llegar al hospital, 2) paro extrahospitalario con reanimación fallida, 3) paro circulatorio como resultado de una retirada planificada del soporte vital, 4) paro circulatorio en un paciente que ya tiene muerte cerebral, y 5) paro circulatorio mientras está en el hospital con reanimación fallida. Las categorías 1, 2 y 5 se considerarían DCD "no controladas". Las categorías 3 y 4 se consideran DCD "controladas", donde se conocen la duración y las condiciones de la isquemia caliente y se puede seguir el curso preciso del paro circulatorio.

El procedimiento actual de donación y obtención de órganos DCD sigue un curso bien establecido para el trasplante de pulmón, hígado, riñón y páncreas en los Estados Unidos. Una vez obtenido el consentimiento, los órganos se asignan a través de United Network of Organ Sharing (UNOS). Cuando todas las partes están presentes y listas, se retira al donante del soporte vital (es decir, se suspende la ventilación mecánica y cualquier medicamento vasoactivo). Los equipos quirúrgicos generalmente están presentes en las instalaciones pero no al lado de la cama del donante. Luego de que ocurre el paro circulatorio, que está determinado por la ausencia de pulso y actividad cardíaca rítmica organizada, la muerte es declarada por un médico no asociado a los equipos de trasplante. Posteriormente, se observa un período de espera (5 minutos) para garantizar el cese completo de la circulación antes de que comience la obtención de órganos. Si después de retirar el soporte vital, el paciente no progresa a muerte circulatoria dentro del tiempo asignado (variable entre hospitales, pero 60 minutos en este estudio), se abandona la obtención y se traslada al paciente fuera de la sala de operaciones y se lo coloca en medidas paliativas.

Dado que la donación de órganos DCD ya se practica actualmente en los EE. UU., el mismo enfoque estándar definido por cada estado y localidad también se puede aplicar a la donación de corazón DCD. Sin embargo, este protocolo utilizará una estrategia de perfusión regional normotérmica (NRP) que implica el restablecimiento del flujo sanguíneo circulatorio después de que se haya establecido el período de paro circulatorio y hayan transcurrido los 5 minutos de tiempo de espera. La Organización de Procuración de Órganos local (Red de Donantes de Arizona-DNAZ) y el Liderazgo de BUMCP han revisado y aprobado este enfoque para la donación de corazón DCD. Específicamente, la perfusión regional normotérmica implica los siguientes pasos:

1. Apertura del tórax a través de una esternotomía estándar utilizada para la obtención de corazón y pulmón.
2. Ligadura de todos los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro para garantizar que el flujo de sangre al cerebro no se restablezca una vez que se reinicia la circulación, como se describe a continuación.
3. Canulación estándar de la aorta y la aurícula derecha como se hace para procedimientos quirúrgicos cardíacos.
4. Inicio del bypass cardiopulmonar, que restablecerá el flujo sanguíneo a todos los órganos del cuerpo, incluido el corazón en normotermia. El paso inicial para la ligadura de los vasos sanguíneos de la cabeza es necesario para garantizar que no se produzca flujo de sangre al cerebro.

Una vez que se establece el flujo de sangre al corazón, el corazón comenzará a latir. A intervalos de 30 a 60 minutos, se separará al donante del bypass cardiopulmonar y se evaluará la funcionalidad del corazón. Si se acepta, comenzará la adquisición DBD estándar. La cirugía de trasplante de corazón en el potencial receptor sólo comenzará una vez que el corazón haya sido aceptado como apto.

Si tras la valoración el corazón no es apto, se reiniciará la circulación extracorpórea. El corazón del donante se volverá a evaluar en intervalos de 30 minutos hasta 180 minutos. Si no se produce una recuperación aceptable significativa y el corazón no se considera adecuado para el trasplante, el estudio se dará por terminado, pero los órganos restantes se pueden recuperar como práctica estándar.

Aunque ha habido experiencia limitada con la donación de corazón DCD en los EE. UU. hasta este momento, se están realizando con una frecuencia cada vez mayor en Europa y Australia. Aunque ya existen protocolos para la donación de DCD para otros órganos, actualmente no existe un consenso estadounidense establecido para corazones DCD.

Hasta la fecha, los investigadores han encontrado resultados comparables a corto y mediano plazo entre las técnicas de trasplante de corazón estándar y DCD, sin embargo, los resultados a más largo plazo se desconocen en este momento. Este estudio nos ayudará a aprender más sobre los resultados a largo plazo y ver qué tan bien funciona la técnica DCD para el trasplante de corazón.

Aunque los investigadores informan resultados comparables a corto y medio plazo entre los trasplantes de corazón DBD y DCD, se desconocen los resultados a más largo plazo Independientemente del protocolo de recuperación utilizado, ahora hay suficiente experiencia clínica acumulada para indicar que los trasplantes de corazón de donantes DCD seleccionados están asociados con resultados comparables a los observados con donantes DBD.