Transplante de Coração Utilizando NRP DCD

O manejo cirúrgico da insuficiência cardíaca terminal geralmente se enquadra em duas categorias: suporte circulatório mecânico e transplante cardíaco. A disponibilidade de órgãos adequados limita intrinsecamente a taxa de transplante de coração. A grande maioria dos corações de doadores cadavéricos são obtidos de pacientes que tiveram cessação irreversível da função neurológica (DBD - Doação após Morte Encefálica). Recentemente, renovou-se o interesse na possibilidade de obtenção de corações cadavéricos de doadores DCD (Donation after Circulatory Death) que tiveram cessação irreversível da função cardiopulmonar. Em contraste com DBD, DCD envolve a retirada intencional de medidas de suporte de vida para permitir a ocorrência de morte circulatória controlada. Se o paciente não progredir para morte circulatória dentro do tempo estipulado, a doação de DCD é encerrada e o paciente é colocado em medidas de conforto até que expirem.

O conceito de transplante cardíaco DCD não é novo. Barnard usou corações DCD em sua primeira série de transplantes de coração porque a ideia de morte cerebral ainda não havia sido bem estabelecida. Programas clínicos de transplante cardíaco DCD foram estabelecidos no Reino Unido, Bélgica e Austrália. No entanto, o transplante de coração DCD permanece praticamente inexistente nos EUA. DCD pode aumentar o pool de doadores de coração disponíveis nos EUA em até 20%. Dos mais de 41.000 transplantes de coração de adultos realizados nos Estados Unidos nos últimos 20 anos, apenas 4 foram de doadores DCD. Talvez compreensivelmente, há alguma hesitação em usar um coração de doador que acabou de sofrer morte circulatória.

Os potenciais doadores DCD são estratificados de acordo com o sistema de classificação de Maastricht: 1) mortos na chegada ao hospital, 2) parada fora do hospital com ressuscitação malsucedida, 3) parada circulatória como resultado de uma retirada planejada do suporte de vida, 4) parada circulatória em um paciente que já está em morte encefálica e 5) parada circulatória no hospital com ressuscitação malsucedida. As categorias 1, 2 e 5 seriam consideradas DCD "não controlada". As categorias 3 e 4 são consideradas DCD "controladas", onde a duração e as condições da isquemia quente são conhecidas e o curso preciso da parada circulatória pode ser seguido.

O procedimento atual de doação e aquisição de órgãos DCD segue um curso bem estabelecido para transplante de pulmão, fígado, rim e pâncreas nos Estados Unidos. Após a obtenção do consentimento, os órgãos são alocados por meio da United Network of Organ Sharing (UNOS). Quando todas as partes estiverem presentes e prontas, o doador é retirado do suporte de vida (ou seja, descontinuação da ventilação mecânica e de qualquer medicação vasoativa). As equipes cirúrgicas geralmente estão presentes nas instalações, mas não ao lado do leito do doador. Após a ocorrência da parada circulatória, determinada pela ausência de pulso e atividade cardíaca rítmica organizada, o óbito é declarado por médico não vinculado às equipes de transplante. Subsequentemente, observa-se um período de espera (5 minutos) para assegurar a cessação completa da circulação antes do início da captação de órgãos. Se, após a retirada do suporte vital, o paciente não evoluir para morte circulatória dentro do tempo previsto (variável entre os hospitais, mas 60 minutos neste estudo), a coleta é abandonada e o paciente é transferido para fora da sala de cirurgia e colocado em medidas paliativas.

Dado que a doação de órgãos DCD já é praticada atualmente nos EUA, a mesma abordagem padrão definida por cada estado e localidade também pode ser aplicada à doação de coração DCD. No entanto, este protocolo utilizará uma estratégia de perfusão regional normotérmica (NRP) que envolve o restabelecimento do fluxo sanguíneo circulatório após o período de parada circulatória ter sido estabelecido e os 5 minutos de tempo de espera terem passado. A Organização de Procura de Órgãos local (Rede de Doadores do Arizona-DNAZ) e a Liderança BUMCP revisaram e aprovaram esta abordagem para doação de coração DCD. Especificamente, a perfusão regional normotérmica envolve as seguintes etapas:

1. Abrindo o tórax através de uma esternotomia padrão usada para aquisição de coração e pulmão.
2. Ligadura de todos os vasos sanguíneos que fornecem sangue ao cérebro para garantir que o fluxo sanguíneo para o cérebro não seja restabelecido quando a circulação for reiniciada, conforme descrito abaixo.
3. Canulação padrão da aorta e do átrio direito, como é feito para procedimentos cirúrgicos cardíacos.
4. Início da circulação extracorpórea, que restabelecerá o fluxo sanguíneo para todos os órgãos do corpo, inclusive o coração em normotermia. O passo inicial para ligar os vasos sanguíneos à cabeça é necessário para garantir que não ocorra fluxo sanguíneo para o cérebro.

Uma vez estabelecido o fluxo sanguíneo para o coração, o coração começará a bater. Em intervalos de 30 a 60 minutos, o doador será separado da circulação extracorpórea e o coração será avaliado quanto à funcionalidade. Se aceito, a aquisição padrão do DBD terá início. A cirurgia de transplante cardíaco no potencial receptor só começará quando o coração for aceito como adequado.

Se, após a avaliação, o coração não estiver adequado, a circulação extracorpórea será reiniciada. O coração do doador será reavaliado em intervalos de 30 minutos até 180 minutos. Se não ocorrer nenhuma recuperação aceitável significativa e o coração não for considerado adequado para transplante, o estudo será encerrado, mas os órgãos remanescentes poderão ser recuperados como prática padrão.

Embora tenha havido uma experiência limitada com doação de coração DCD nos EUA até este ponto, eles estão sendo realizados com frequência cada vez maior na Europa e na Austrália. Embora já existam protocolos para doação de DCD para outros órgãos, atualmente não há consenso estabelecido nos EUA para corações DCD.

Até o momento, os pesquisadores encontraram resultados comparáveis ​​de curto e médio prazo entre as técnicas de transplante de coração padrão e DCD, no entanto, os resultados de longo prazo são desconhecidos no momento. Este estudo nos ajudará a aprender mais sobre os resultados a longo prazo e ver como a técnica DCD funciona bem para transplante de coração.

Embora os investigadores relatem resultados comparáveis ​​de curto e médio prazo entre transplante de coração DBD e DCD, os resultados de longo prazo são desconhecidos. com resultados comparáveis ​​aos observados com doadores DBD.