Hjertetransplantation ved hjælp af NRP DCD

Den kirurgiske behandling af hjertesvigt i slutstadiet falder generelt i to kategorier: mekanisk kredsløbsstøtte og hjertetransplantation. Tilgængeligheden af ​​egnede organer begrænser i sig selv hastigheden af ​​hjertetransplantation. Langt de fleste døde donorhjerter kommer fra patienter, der har haft irreversibelt ophør af neurologisk funktion (DBD - Donation after Brain Death). På det seneste har der været fornyet interesse for muligheden for at få dødelige hjerter fra DCD-donorer (Donation after Circulatory Death), som har haft irreversibelt ophør med hjerte-lungefunktionen. I modsætning til DBD involverer DCD bevidst tilbagetrækning af livsstøttende foranstaltninger for at tillade kontrolleret kredsløbsdød at forekomme. Hvis patienten ikke udvikler sig til kredsløbsdød inden for den tildelte tid, afsluttes DCD-donationen, og patienten sættes på komfortforanstaltninger, indtil de udløber.

Konceptet med DCD-hjertetransplantation er ikke nyt. Barnard brugte DCD-hjerter i sin tidlige serie af hjertetransplantationer, fordi ideen om hjernedød endnu ikke var veletableret. Kliniske DCD-hjertetransplantationsprogrammer er blevet etableret i Storbritannien, Belgien og Australien. Imidlertid er DCD-hjertetransplantation i øjeblikket næsten ikke-eksisterende i USA. DCD kan øge den tilgængelige amerikanske hjertedonorpulje med så meget som 20 %. Af de mere end 41.000 voksne hjertetransplantationer udført i USA i løbet af de sidste 20 år, har kun 4 været fra DCD-donorer. Måske forståeligt nok er der en vis tøven ved at bruge et donorhjerte, der netop har gennemgået kredsløbsdød.

Potentielle DCD-donorer er stratificeret i henhold til Maastricht-klassifikationssystemet: 1) døde ved ankomst til hospitalet, 2) anholdelse uden for hospitalet med mislykket genoplivning, 3) kredsløbsstop som følge af en planlagt tilbagetrækning af livredning, 4) kredsløbsstop hos en patient, der allerede er hjernedød, og 5) kredsløbsstop på hospitalet med mislykket genoplivning. Kategorier 1, 2 og 5 vil blive betragtet som "ukontrolleret" DCD. Kategorier 3 og 4 betragtes som "kontrolleret" DCD, hvor varigheden og betingelserne for varm iskæmi er kendt, og det præcise forløb af cirkulationsstop kan følges.

Den nuværende procedure for DCD-organdonation og -udtagning følger et veletableret kursus for lunge-, lever-, nyre- og bugspytkirteltransplantation i USA. Efter samtykke er opnået, allokeres organerne gennem United Network of Organ Sharing (UNOS). Når alle parter er til stede og klar, trækkes donoren tilbage fra livsstøtte (dvs. seponering af mekanisk ventilation og eventuel vasoaktiv medicin). De kirurgiske teams er generelt til stede i lokalerne, men ikke ved donorens seng. Efter kredsløbsstop opstår, som bestemmes af fraværet af puls og organiseret rytmisk hjerteaktivitet, erklæres døden af ​​en læge, der ikke er tilknyttet transplantationsholdene. Efterfølgende overholdes en standoff-periode (5 minutter) for at sikre et fuldstændigt ophør af cirkulationen, før organudtagning påbegyndes. Hvis patienten efter tilbagetrækning af livsstøtte ikke udvikler sig til kredsløbsdød inden for den tildelte tid (variabelt mellem hospitaler, men 60 minutter i denne undersøgelse), opgives anskaffelsen, og patienten flyttes ud af operationsstuen og placeres på palliative foranstaltninger.

I betragtning af, at DCD-organdonation allerede praktiseres i USA, kan den samme standardmetode defineret af hver stat og lokalitet også anvendes til DCD-hjertedonation. Imidlertid vil denne protokol anvende en normotermisk regional perfusion (NRP) strategi, der involverer genetablering af kredsløbsblodgennemstrømning, efter perioden med cirkulationsstop er blevet etableret, og de 5 minutters standoff-tid er gået. Den lokale Organ Procurement Organization (Donor Network of Arizona-DNAZ) og BUMCP Leadership har gennemgået og godkendt denne tilgang til DCD-hjertedonation. Specifikt involverer normotermisk regional perfusion følgende trin:

1. Åbning af brystet gennem en standard sternotomi, der bruges til hjerte- og lungeudtagning.
2. Ligering af alle de blodkar, der leverer blod til hjernen for at sikre, at blodgennemstrømningen til hjernen ikke genetableres, når cirkulationen er genstartet, som beskrevet nedenfor.
3. Standard kanylering af aorta og højre atrium, som det sker ved hjertekirurgiske indgreb.
4. Påbegyndelse af kardiopulmonal bypass, som vil genetablere blodgennemstrømningen til alle kroppens organer, inklusive hjertet under normotermi. Det indledende trin for ligering af blodkarrene til hovedet er nødvendigt for at sikre, at blodgennemstrømningen til hjernen ikke opstår.

Når blodgennemstrømningen til hjertet er etableret, vil hjertet begynde at slå. Med 30 til 60 minutters intervaller vil donoren blive adskilt fra kardiopulmonal bypass, og hjertet vil blive vurderet for funktionalitet. Hvis det accepteres, vil standard DBD-indkøb påbegyndes. Hjertetransplantationsoperationen på den potentielle modtager begynder først, når hjertet er blevet accepteret som egnet.

Hvis hjertet efter vurdering ikke er egnet, genstartes kardiopulmonal bypass. Donorhjertet vil blive revurderet med 30 minutters intervaller op til 180 minutter. Hvis der ikke sker en væsentlig acceptabel genopretning, og hjertet ikke anses for egnet til transplantation, vil undersøgelsen blive afsluttet, men de resterende organer kan genoprettes som standardpraksis.

Selvom der har været begrænset erfaring med DCD-hjertedonation i USA indtil dette tidspunkt, udføres de med stigende hyppighed i Europa og Australien. Selvom der allerede findes protokoller for DCD-donation for andre organer, er der i øjeblikket ingen etableret amerikansk konsensus for DCD-hjerter.

Til dato har forskere fundet sammenlignelige kortsigtede og mellemlange resultater mellem standard- og DCD-hjertetransplantationsteknikkerne, men de langsigtede resultater er ukendte på nuværende tidspunkt. Denne undersøgelse vil hjælpe os med at lære mere om de langsigtede resultater og se, hvor godt DCD-teknikken virker til hjertetransplantation.

Selvom efterforskerne rapporterer sammenlignelige korttids- og mellemtidsresultater mellem DBD- og DCD-hjertetransplantation, er de langsigtede resultater ukendte Uanset hvilken genfindingsprotokol der anvendes, er der nu tilstrækkelig akkumuleret klinisk erfaring til at indikere, at hjertetransplantationer fra udvalgte DCD-donorer er forbundet med resultater, der er sammenlignelige med dem, der er observeret med DBD-donorer.