Trapianto di cuore utilizzando NRP DCD

La gestione chirurgica dell'insufficienza cardiaca allo stadio terminale generalmente rientra in due categorie: supporto circolatorio meccanico e trapianto di cuore. La disponibilità di organi idonei limita intrinsecamente la frequenza dei trapianti di cuore. La stragrande maggioranza dei cuori di donatori da cadavere viene ottenuta da pazienti che hanno avuto una cessazione irreversibile della funzione neurologica (DBD - Donation after Brain Death). Recentemente, c'è stato un rinnovato interesse per la possibilità di ottenere cuori da cadavere da donatori DCD (Donation after Circulatory Death) che hanno avuto una cessazione irreversibile della funzione cardiopolmonare. Contrariamente al DBD, il DCD comporta la sospensione intenzionale delle misure di supporto vitale per consentire il verificarsi di una morte circolatoria controllata. Se il paziente non riesce a progredire verso la morte circolatoria entro il tempo assegnato, la donazione di DCD viene interrotta e il paziente viene sottoposto a misure di comfort fino alla scadenza.

Il concetto di trapianto di cuore DCD non è nuovo. Barnard ha utilizzato i cuori DCD nelle sue prime serie di trapianti di cuore perché l'idea della morte cerebrale non era ancora ben consolidata. I programmi clinici di trapianto di cuore DCD sono stati istituiti nel Regno Unito, in Belgio e in Australia. Tuttavia, il trapianto di cuore DCD attualmente rimane praticamente inesistente negli Stati Uniti. DCD può aumentare il pool di donatori di cuore negli Stati Uniti fino al 20%. Degli oltre 41.000 trapianti di cuore per adulti eseguiti negli Stati Uniti negli ultimi 20 anni, solo 4 provenivano da donatori DCD. Forse comprensibilmente, c'è una certa esitazione nell'usare un cuore donatore che ha appena subito la morte circolatoria.

I potenziali donatori di DCD sono stratificati secondo il sistema di classificazione di Maastricht: 1) decessi all'arrivo in ospedale, 2) arresto extraospedaliero con rianimazione fallita, 3) arresto circolatorio a seguito di una prevista sospensione del supporto vitale, 4) arresto circolatorio in un paziente già cerebralmente morto, e 5) arresto circolatorio in ospedale con rianimazione fallita. Le categorie 1, 2 e 5 sarebbero considerate DCD "non controllate". Le categorie 3 e 4 sono considerate DCD "controllate", in cui la durata e le condizioni dell'ischemia calda sono note e si può seguire il decorso preciso dell'arresto circolatorio.

L'attuale procedura di donazione e approvvigionamento di organi DCD segue un corso consolidato per il trapianto di polmoni, fegato, reni e pancreas negli Stati Uniti. Dopo aver ottenuto il consenso, gli organi vengono assegnati attraverso la United Network of Organ Sharing (UNOS). Quando tutte le parti sono presenti e pronte, il donatore viene ritirato dal supporto vitale (cioè, interruzione della ventilazione meccanica e di eventuali farmaci vasoattivi). Le équipe chirurgiche sono generalmente presenti in sede ma non al capezzale del donatore. Dopo che si verifica l'arresto circolatorio, determinato dall'assenza di polso e di attività cardiaca ritmica organizzata, la morte viene dichiarata da un medico non associato alle équipe di trapianto. Successivamente, viene osservato un periodo di stallo (5 minuti) per garantire una completa cessazione della circolazione prima che inizi il prelievo degli organi. Se dopo la sospensione del supporto vitale, il paziente non progredisce verso la morte circolatoria entro il tempo assegnato (variabile tra gli ospedali, ma 60 minuti in questo studio), l'approvvigionamento viene abbandonato e il paziente viene trasferito fuori dalla sala operatoria e posto in misure palliative.

Dato che la donazione di organi DCD è già attualmente praticata negli Stati Uniti, lo stesso approccio standard definito da ogni stato e località può essere applicato anche alla donazione di cuore DCD. Tuttavia, questo protocollo utilizzerà una strategia di perfusione regionale normotermica (NRP) che comporta il ristabilimento del flusso sanguigno circolatorio dopo che è stato stabilito il periodo di arresto circolatorio e sono trascorsi i 5 minuti di stallo. L'organizzazione locale per l'approvvigionamento di organi (Donor Network of Arizona-DNAZ) e la leadership BUMCP hanno esaminato e approvato questo approccio alla donazione di cuore DCD. Nello specifico, la perfusione regionale normotermica prevede i seguenti passaggi:

1. Apertura del torace attraverso una sternotomia standard utilizzata per l'approvvigionamento di cuore e polmoni.
2. Legatura di tutti i vasi sanguigni che forniscono sangue al cervello per garantire che il flusso sanguigno al cervello non venga ristabilito una volta riavviata la circolazione, come descritto di seguito.
3. Cannulazione standard dell'aorta e dell'atrio destro come avviene per le procedure cardiochirurgiche.
4. Inizio del bypass cardiopolmonare, che ristabilirà il flusso sanguigno a tutti gli organi del corpo, compreso il cuore in normotermia. Il passaggio iniziale per la legatura dei vasi sanguigni alla testa è necessario per garantire che non avvenga il flusso sanguigno al cervello.

Una volta stabilito il flusso di sangue al cuore, il cuore inizierà a battere. A intervalli da 30 a 60 minuti, il donatore verrà separato dal bypass cardiopolmonare e il cuore verrà valutato per la funzionalità. Se accettato, inizierà l'approvvigionamento DBD standard. L'intervento chirurgico di trapianto di cuore sul potenziale ricevente inizierà solo dopo che il cuore sarà stato accettato come idoneo.

Se, dopo la valutazione, il cuore non è idoneo, verrà riavviato il bypass cardiopolmonare. Il cuore del donatore verrà rivalutato a intervalli di 30 minuti fino a 180 minuti. Se non si verifica un recupero accettabile significativo e il cuore non è ritenuto idoneo per il trapianto, lo studio sarà terminato, ma gli organi rimanenti potranno essere recuperati come pratica standard.

Sebbene fino a questo punto negli Stati Uniti ci sia stata un'esperienza limitata con la donazione di cuore DCD, vengono eseguite con frequenza crescente in Europa e in Australia. Sebbene esistano già protocolli per la donazione DCD per altri organi, attualmente non esiste un consenso stabilito negli Stati Uniti per i cuori DCD.

Ad oggi i ricercatori hanno trovato risultati comparabili a breve e medio termine tra le tecniche di trapianto di cuore standard e DCD, tuttavia i risultati a lungo termine sono attualmente sconosciuti. Questo studio ci aiuterà a saperne di più sui risultati a lungo termine e vedere come funziona la tecnica DCD per il trapianto di cuore.

Sebbene i ricercatori riportino risultati comparabili a breve e medio termine tra il trapianto di cuore DBD e DCD, i risultati a lungo termine sono sconosciuti. con risultati paragonabili a quelli osservati con i donatori DBD.