Hjertetransplantasjon ved bruk av NRP DCD

Den kirurgiske behandlingen av hjertesvikt i sluttstadiet faller generelt inn i to kategorier: mekanisk sirkulasjonsstøtte og hjertetransplantasjon. Tilgjengeligheten av egnede organer begrenser i seg selv frekvensen av hjertetransplantasjon. De aller fleste kadaveriske donorhjerter er hentet fra pasienter som har hatt irreversibelt opphør av nevrologisk funksjon (DBD – Donation after Brain Death). Den siste tiden har det vært fornyet interesse for muligheten for å skaffe kadaveriske hjerter fra DCD-donorer (Donation after Circulatory Death) som har hatt irreversibel seponering av hjerte- og lungefunksjon. I motsetning til DBD innebærer DCD forsettlig tilbaketrekking av livstøttende tiltak for å tillate kontrollert sirkulasjonsdød. Hvis pasienten ikke klarer å utvikle seg til sirkulasjonsdød innen den tildelte tiden, avsluttes DCD-donasjonen, og pasienten settes på komforttiltak til de utløper.

Konseptet med DCD-hjertetransplantasjon er ikke nytt. Barnard brukte DCD-hjerter i sin tidlige serie med hjertetransplantasjoner fordi ideen om hjernedød ennå ikke var godt etablert. Kliniske DCD-hjertetransplantasjonsprogrammer er etablert i Storbritannia, Belgia og Australia. Imidlertid er DCD-hjertetransplantasjon for tiden praktisk talt ikke-eksisterende i USA. DCD kan øke den tilgjengelige amerikanske hjertedonorpoolen med så mye som 20 %. Av de mer enn 41 000 hjertetransplantasjonene for voksne utført i USA i løpet av de siste 20 årene, har bare 4 vært fra DCD-givere. Kanskje forståelig nok er det en viss nøling ved å bruke et donorhjerte som nettopp har gjennomgått sirkulasjonsdød.

Potensielle DCD-donorer er stratifisert i henhold til Maastricht-klassifiseringssystemet: 1) døde ved ankomst til sykehuset, 2) arrestasjon utenom sykehus med mislykket gjenoppliving, 3) sirkulasjonsstans som følge av en planlagt tilbaketrekking av livredning, 4) sirkulasjonsstans hos en pasient som allerede er hjernedød, og 5) sirkulasjonsstans mens han er på sykehus med mislykket gjenopplivning. Kategoriene 1, 2 og 5 vil bli ansett som "ukontrollert" DCD. Kategoriene 3 og 4 betraktes som "kontrollert" DCD, hvor varigheten og forholdene for varm iskemi er kjent, og det nøyaktige forløpet av sirkulasjonsstans kan følges.

Den nåværende prosedyren for DCD-organdonasjon og -anskaffelse følger et veletablert kurs for lunge-, lever-, nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjon i USA. Etter at samtykke er innhentet, blir organene tildelt gjennom United Network of Organ Sharing (UNOS). Når alle parter er tilstede og klare, trekkes giveren fra livstøtte (dvs. seponering av mekanisk ventilasjon og eventuelle vasoaktive medisiner). De kirurgiske teamene er vanligvis til stede i lokalene, men ikke ved giverens seng. Etter at sirkulasjonsstans oppstår, som bestemmes av fravær av puls og organisert rytmisk hjerteaktivitet, erklæres døden av en lege som ikke er tilknyttet transplantasjonsteamene. Deretter observeres en avstandsperiode (5 minutter) for å sikre fullstendig opphør av sirkulasjonen før organanskaffelse påbegynnes. Hvis pasienten etter tilbaketrekking av livsstøtte ikke utvikler seg til sirkulasjonsdød innen den tildelte tiden (varierer mellom sykehus, men 60 minutter i denne studien), avbrytes anskaffelsen, og pasienten flyttes ut av operasjonsstuen og legges på lindrende tiltak.

Gitt at DCD-organdonasjon allerede praktiseres i USA, kan den samme standardtilnærmingen definert av hver stat og lokalitet også brukes på DCD-hjertedonasjon. Imidlertid vil denne protokollen bruke en normotermisk regional perfusjon (NRP) strategi som involverer reetablering av sirkulasjonsblodstrømmen etter at perioden med sirkulasjonsstans er etablert og de 5 minuttene av standoff-tiden har gått. Den lokale organanskaffelsesorganisasjonen (Donor Network of Arizona-DNAZ) og BUMCP Leadership har gjennomgått og godkjent denne tilnærmingen til DCD-hjertedonasjon. Spesifikt innebærer normotermisk regional perfusjon følgende trinn:

1. Åpning av brystet gjennom en standard sternotomi som brukes til hjerte- og lungeanskaffelse.
2. Ligering av alle blodårene som leverer blod til hjernen for å sikre at blodstrømmen til hjernen ikke gjenopprettes når sirkulasjonen er startet på nytt, som beskrevet nedenfor.
3. Standard kanylering av aorta og høyre atrium som gjøres for hjertekirurgiske prosedyrer.
4. Initiering av kardiopulmonal bypass, som vil reetablere blodstrømmen til alle organer i kroppen, inkludert hjertet under normotermi. Det første trinnet for ligering av blodårene til hodet er nødvendig for å sikre at blodstrømmen til hjernen ikke oppstår.

Når blodstrømmen til hjertet er etablert, vil hjertet begynne å slå. Med 30 til 60 minutters intervaller vil donor bli separert fra kardiopulmonal bypass, og hjertet vil bli vurdert for funksjonalitet. Hvis det aksepteres, vil standard DBD-anskaffelser starte. Hjertetransplantasjonsoperasjonen på den potensielle mottakeren vil først begynne når hjertet har blitt akseptert som egnet.

Dersom hjertet etter vurdering ikke er egnet, vil hjerte-lunge-bypass startes på nytt. Donorhjertet vil bli revurdert med 30-minutters intervaller opptil 180 minutter. Hvis det ikke inntreffer noen vesentlig akseptabel utvinning og hjertet ikke anses egnet for transplantasjon, vil studien avsluttes, men de gjenværende organene kan gjenopprettes som standard praksis.

Selv om det har vært begrenset erfaring med DCD-hjertedonasjon i USA frem til dette punktet, utføres de med økende frekvens i Europa og Australia. Selv om det allerede eksisterer protokoller for DCD-donasjon for andre organer, er det foreløpig ingen etablert amerikansk konsensus for DCD-hjerter.

Til dags dato har forskere funnet sammenlignbare kortsiktige og mellomlange resultater mellom standard og DCD hjertetransplantasjonsteknikker, men de langsiktige resultatene er ukjente på dette tidspunktet. Denne studien vil hjelpe oss å lære mer om de langsiktige resultatene og se hvor godt DCD-teknikken fungerer for hjertetransplantasjon.

Selv om etterforskerne rapporterer sammenlignbare korttids- og mellomtidsresultater mellom DBD- og DCD-hjertetransplantasjon, er de langsiktige resultatene ukjente Uavhengig av gjenfinningsprotokollen som brukes, er det nå tilstrekkelig akkumulert klinisk erfaring til å indikere at hjertetransplantasjoner fra utvalgte DCD-donorer er assosiert med resultater sammenlignbare med de som er observert med DBD-givere.