NRP DCD를 활용한 심장 이식

말기 심부전의 외과적 관리는 일반적으로 기계적 순환 지원과 심장 이식의 두 가지 범주로 나뉩니다. 적합한 장기의 가용성은 본질적으로 심장 이식 속도를 제한합니다. 대부분의 사체 기증 심장은 돌이킬 수 없는 신경학적 기능 정지(DBD - 뇌사 후 기증) 환자에게서 얻습니다. 최근 심폐 기능이 회복 불가능한 DCD(순환기 사망 후 기증) 기증자의 사체 심장 채취 가능성에 대한 관심이 다시 높아지고 있다. DBD와 달리 DCD는 통제된 순환 사망이 발생할 수 있도록 의도적으로 생명 유지 조치를 철회하는 것을 포함합니다. 환자가 할당된 시간 내에 순환기 사망으로 진행되지 않으면 DCD 기증이 종료되고 환자는 만료될 때까지 위안 조치를 취하게 됩니다.

DCD 심장 이식의 개념은 새로운 것이 아닙니다. Barnard는 뇌사에 대한 개념이 아직 제대로 확립되지 않았기 때문에 초기 일련의 심장 이식에서 DCD 심장을 사용했습니다. 임상 DCD 심장 이식 프로그램은 영국, 벨기에 및 호주에서 확립되었습니다. 그러나 DCD 심장 이식은 현재 미국에서 사실상 존재하지 않는 상태로 남아 있습니다. DCD는 사용 가능한 미국 심장 기증자 풀을 20%까지 늘릴 수 있습니다. 지난 20년 동안 미국에서 수행된 41,000건 이상의 성인 심장 이식 중 DCD 기증자로부터 받은 것은 4건에 불과합니다. 아마도 이해할 만하게도 방금 순환계 사망을 겪은 기증자 심장을 사용하는 데 약간의 주저가 있습니다.

잠재적인 DCD 기증자는 Maastricht 분류 시스템에 따라 계층화됩니다. 1) 병원 도착 시 사망, 2) 소생술 실패로 병원 밖 정지, 3) 계획된 생명 유지 장치 중단으로 인한 순환 정지, 4) 이미 뇌사 상태인 환자의 순환정지, 5) 소생에 실패한 병원에 있는 동안의 순환정지. 범주 1, 2 및 5는 "제어되지 않는" DCD로 간주됩니다. 범주 3 및 4는 "제어된" DCD로 간주되며, 여기에서 따뜻한 허혈의 기간과 상태가 알려져 있고 순환 정지의 정확한 과정을 따를 수 있습니다.

DCD 장기 기증 및 조달의 현재 절차는 미국에서 잘 확립된 폐, 간, 신장 및 췌장 이식 과정을 따릅니다. 동의를 얻은 후 장기 공유 연합 네트워크(UNOS)를 통해 장기가 할당됩니다. 모든 당사자가 참석하고 준비가 되면 기증자는 생명 유지 장치에서 제외됩니다(즉, 기계적 환기 및 모든 혈관 작용 약물의 중단). 수술 팀은 일반적으로 구내에 있지만 기증자의 침대 옆에는 없습니다. 맥박과 규칙적인 심장 활동의 부재로 결정되는 순환 정지가 발생한 후 이식 팀과 관련이 없는 의사가 사망을 선언합니다. 그 후, 장기 조달이 시작되기 전에 순환이 완전히 중단되도록 스탠드오프 기간(5분)이 관찰됩니다. 생명 유지 장치를 철회한 후 환자가 할당된 시간(병원마다 다르지만 본 연구에서는 60분) 내에 순환기 사망으로 진행되지 않으면 조달을 포기하고 환자를 수술실 밖으로 이송하여 완화 조치.

DCD 장기 기증이 현재 미국에서 시행되고 있다는 점을 감안할 때 각 주 및 지역에서 정의한 동일한 표준 접근 방식을 DCD 심장 기증에도 적용할 수 있습니다. 그러나 이 프로토콜은 순환 정지 기간이 설정되고 스탠드오프 시간 5분이 경과한 후 순환 혈류의 재확립을 포함하는 정상 체온 지역 관류(NRP) 전략을 활용합니다. 지역 장기 조달 조직(애리조나-DNAZ의 기증자 네트워크)과 BUMCP 리더십은 DCD 심장 기증에 대한 이 접근 방식을 검토하고 승인했습니다. 구체적으로 정상 체온 지역 관류에는 다음 단계가 포함됩니다.

1. 심장 및 폐 조달에 사용되는 표준 흉골 절개를 통해 가슴을 엽니다.
2. 뇌에 혈액을 공급하는 모든 혈관을 결찰하여 아래에 설명된 대로 순환이 다시 시작되면 뇌로의 혈류가 다시 형성되지 않도록 합니다.
3. 대동맥과 우심방의 표준 캐뉼레이션은 심장 수술 절차에서 수행됩니다.
4. 정상체온 상태의 심장을 포함하여 신체의 모든 기관으로의 혈류를 재설정하는 심폐 우회로의 시작. 혈관을 머리에 연결하는 초기 단계는 뇌로의 혈류가 발생하지 않도록 하는 데 필요합니다.

심장으로의 혈류가 확보되면 심장이 뛰기 시작합니다. 30~60분 간격으로 기증자는 심폐 바이패스에서 분리되고 심장의 기능이 평가됩니다. 승인되면 표준 DBD 조달이 시작됩니다. 잠재적 수혜자에 대한 심장 이식 수술은 심장이 적합하다고 받아들여진 후에만 시작됩니다.

평가 후 심장이 적합하지 않으면 심폐 바이패스가 다시 시작됩니다. 기증자 심장은 최대 180분까지 30분 간격으로 재평가됩니다. 허용 가능한 상당한 회복이 일어나지 않고 심장이 이식에 적합하지 않은 것으로 간주되면 연구가 종료되지만 나머지 장기는 표준 관행으로 회복될 수 있습니다.

지금까지 미국에서는 DCD 심장 기증에 대한 경험이 제한적이었지만 유럽과 호주에서는 점점 더 자주 시행되고 있습니다. 다른 장기에 대한 DCD 기증에 대한 프로토콜이 이미 존재하지만 현재 DCD 심장에 대한 미국 합의는 없습니다.

지금까지 연구원들은 표준 심장 이식 기술과 DCD 심장 이식 기술 사이에서 비슷한 단기 및 중기 결과를 발견했지만 현재로서는 장기 결과를 알 수 없습니다. 이 연구는 장기적인 결과에 대해 더 많이 배우고 DCD 기술이 심장 이식에 얼마나 잘 작동하는지 확인하는 데 도움이 될 것입니다.

연구자들은 DBD와 DCD 심장 이식 사이에 유사한 단기 및 중기 결과를 보고했지만 장기 결과는 알 수 없습니다. 사용된 검색 프로토콜에 관계없이 선택된 DCD 기증자의 심장 이식이 연관되어 있음을 나타내는 충분한 축적된 임상 경험이 있습니다. 결과는 DBD 기증자에서 관찰된 결과와 비슷합니다.