Transplantacja serca z wykorzystaniem NRP DCD

Leczenie chirurgiczne schyłkowej niewydolności serca zasadniczo dzieli się na dwie kategorie: mechaniczne wspomaganie krążenia i przeszczep serca. Dostępność odpowiednich narządów z natury rzeczy ogranicza częstość przeszczepów serca. Zdecydowana większość serc dawców pochodzących od zwłok pochodzi od pacjentów, u których doszło do nieodwracalnego ustania funkcji neurologicznej (DBD – Donation after Brain Death). Ostatnio ponownie wzrosło zainteresowanie możliwością pozyskiwania serc zmarłych od dawców DCD (Donation after Circulatory Death), u których doszło do nieodwracalnego ustania funkcji krążeniowo-oddechowej. W przeciwieństwie do DBD, DCD obejmuje celowe wycofanie środków podtrzymujących życie, aby umożliwić wystąpienie kontrolowanej śmierci krążeniowej. Jeśli u pacjenta nie dojdzie do śmierci krążeniowej w wyznaczonym czasie, donacja DCD zostaje zakończona, a pacjent zostaje objęty środkami zapewniającymi komfort do czasu ich wygaśnięcia.

Koncepcja przeszczepu serca DCD nie jest nowa. Barnard używał serc DCD we wczesnej serii przeszczepów serca, ponieważ idea śmierci mózgu nie była jeszcze dobrze ugruntowana. Kliniczne programy przeszczepów serca DCD zostały ustanowione w Wielkiej Brytanii, Belgii i Australii. Jednak przeszczep serca DCD obecnie praktycznie nie istnieje w Stanach Zjednoczonych. DCD może zwiększyć dostępną pulę dawców serca w USA nawet o 20%. Spośród ponad 41 000 dorosłych przeszczepów serca przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 20 lat, tylko 4 pochodziły od dawców DCD. Być może, co zrozumiałe, istnieje pewne wahanie przed użyciem serca dawcy, które właśnie przeszło śmierć krążeniową.

Potencjalni dawcy DCD są stratyfikowani zgodnie z klasyfikacją z Maastricht: 1) zmarli w momencie przybycia do szpitala, 2) zatrzymanie pozaszpitalne z nieskuteczną resuscytacją, 3) zatrzymanie krążenia w wyniku planowanego odstawienia środków podtrzymujących życie, 4) zatrzymanie krążenia u pacjenta, który jest już w stanie śmierci mózgowej, oraz 5) zatrzymanie krążenia podczas pobytu w szpitalu z nieskuteczną resuscytacją. Kategorie 1, 2 i 5 byłyby uważane za „niekontrolowane” DCD. Za „kontrolowane” DCD uważa się kategorie 3 i 4, w których znany jest czas trwania i warunki ciepłego niedokrwienia oraz można śledzić dokładny przebieg zatrzymania krążenia.

Obecna procedura dawstwa i pobierania narządów DCD jest zgodna z dobrze ugruntowanym kursem przeszczepów płuc, wątroby, nerek i trzustki w Stanach Zjednoczonych. Po uzyskaniu zgody narządy są przydzielane za pośrednictwem United Network of Organ Sharing (UNOS). Kiedy wszystkie strony są obecne i gotowe, dawca zostaje odłączony od aparatury podtrzymującej życie (tj. odstawienia wentylacji mechanicznej i wszelkich leków wazoaktywnych). Zespoły chirurgiczne są zazwyczaj obecne na miejscu, ale nie przy łóżku dawcy. Po wystąpieniu zatrzymania krążenia, które jest uwarunkowane brakiem tętna i zorganizowaną rytmiczną czynnością serca, zgon stwierdza lekarz niezwiązany z zespołami transplantacyjnymi. Następnie obserwuje się okres przerwy (5 minut), aby zapewnić całkowite zatrzymanie krążenia przed rozpoczęciem pobierania narządów. Jeśli po odstawieniu środków podtrzymujących życie u pacjenta nie dojdzie do zgonu krążeniowego w wyznaczonym czasie (różne w szpitalach, ale w tym badaniu 60 minut), odstępuje się od pobrania, a pacjenta przenosi się z sali operacyjnej i umieszcza na środki paliatywne.

Biorąc pod uwagę, że dawstwo narządów DCD jest już obecnie praktykowane w Stanach Zjednoczonych, to samo standardowe podejście określone przez każdy stan i lokalizację można również zastosować do dawstwa serca DCD. Protokół ten będzie jednak wykorzystywał strategię regionalnej perfuzji normotermicznej (NRP), która polega na przywróceniu krążenia krwi po ustaleniu okresu zatrzymania krążenia i upłynięciu 5 minut przerwy. Lokalna organizacja zajmująca się pozyskiwaniem narządów (Donor Network of Arizona-DNAZ) i BUMCP Leadership dokonały przeglądu i zatwierdziły to podejście do dawstwa serca z DCD. W szczególności regionalna perfuzja normotermiczna obejmuje następujące kroki:

1. Otwarcie klatki piersiowej przez standardową sternotomię stosowaną do pobierania serca i płuc.
2. Podwiązanie wszystkich naczyń krwionośnych, które dostarczają krew do mózgu, aby zapewnić, że przepływ krwi do mózgu nie zostanie przywrócony po wznowieniu krążenia, jak opisano poniżej.
3. Standardowe kaniulowanie aorty i prawego przedsionka, tak jak w przypadku zabiegów kardiochirurgicznych.
4. Rozpoczęcie krążenia pozaustrojowego, które przywróci przepływ krwi do wszystkich narządów ciała, w tym do serca w normotermii. Początkowy krok podwiązania naczyń krwionośnych do głowy jest niezbędny, aby nie doszło do dopływu krwi do mózgu.

Gdy przepływ krwi do serca zostanie ustalony, serce zacznie bić. W odstępach od 30 do 60 minut dawca zostanie oddzielony od krążenia pozaustrojowego, a serce zostanie ocenione pod kątem funkcjonalności. Jeśli zostanie zaakceptowany, rozpocznie się standardowe zamówienie DBD. Operacja przeszczepu serca u potencjalnego biorcy rozpocznie się dopiero po zaakceptowaniu serca jako odpowiedniego.

Jeśli po ocenie serce nie jest odpowiednie, zostanie wznowione krążenie pozaustrojowe. Serce dawcy będzie ponownie oceniane w odstępach 30-minutowych do 180 minut. Jeśli nie nastąpi znaczący, akceptowalny powrót do zdrowia, a serce nie zostanie uznane za nadające się do przeszczepu, badanie zostanie zakończone, ale pozostałe narządy można pobrać zgodnie ze standardową praktyką.

Chociaż do tej pory doświadczenie w zakresie dawstwa serca z DCD w Stanach Zjednoczonych było ograniczone, są one wykonywane z coraz większą częstotliwością w Europie i Australii. Chociaż istnieją już protokoły dawstwa DCD dla innych narządów, obecnie nie ma ustalonego konsensusu w USA dla serc DCD.

Do tej pory naukowcy odkryli porównywalne krótko- i średnioterminowe wyniki pomiędzy standardową i DCD techniką przeszczepu serca, jednak długoterminowe wyniki nie są obecnie znane. To badanie pomoże nam dowiedzieć się więcej o długoterminowych wynikach i zobaczyć, jak dobrze technika DCD działa w przypadku przeszczepu serca.

Chociaż badacze zgłaszają porównywalne wyniki krótko- i średniookresowe między przeszczepami serca DBD i DCD, wyniki długoterminowe są nieznane. z wynikami porównywalnymi do obserwowanych u dawców DBD.