Herztransplantation unter Verwendung von NRP DCD

Die chirurgische Behandlung von Herzinsuffizienz im Endstadium fällt im Allgemeinen in zwei Kategorien: mechanische Kreislaufunterstützung und Herztransplantation. Die Verfügbarkeit geeigneter Organe begrenzt intrinsisch die Herztransplantationsrate. Die überwiegende Mehrheit der Spenderherzen von Leichen stammt von Patienten, bei denen die neurologische Funktion irreversibel erloschen ist (DBD - Donation after Brain Death). Vor kurzem gab es ein erneutes Interesse an der Möglichkeit, Leichenherzen von DCD-Spendern (Donation after Circulatory Death) zu erhalten, die einen irreversiblen Ausfall der kardiopulmonalen Funktion hatten. Im Gegensatz zu DBD beinhaltet DCD das absichtliche Absetzen lebenserhaltender Maßnahmen, um einen kontrollierten Kreislauftod zu ermöglichen. Wenn der Patient innerhalb der vorgegebenen Zeit nicht zum Kreislauftod fortschreitet, wird die DCD-Spende beendet und der Patient wird auf Komfortmaßnahmen gesetzt, bis diese abgelaufen sind.

Das Konzept der DCD-Herztransplantation ist nicht neu. Barnard verwendete DCD-Herzen in seiner frühen Serie von Herztransplantationen, weil die Idee des Hirntods noch nicht gut etabliert war. Klinische DCD-Herztransplantationsprogramme wurden in Großbritannien, Belgien und Australien eingerichtet. Die DCD-Herztransplantation existiert jedoch derzeit in den USA praktisch nicht. DCD kann den verfügbaren US-Herzspenderpool um bis zu 20 % erhöhen. Von den mehr als 41.000 Herztransplantationen bei Erwachsenen, die in den letzten 20 Jahren in den USA durchgeführt wurden, stammten nur 4 von DCD-Spendern. Vielleicht ist es verständlich, dass man ein Spenderherz, das gerade den Kreislauftod erlitten hat, mit einigem Zögern verwendet.

Potenzielle DCD-Spender werden nach dem Maastricht-Klassifikationssystem stratifiziert: 1) Tod bei Ankunft im Krankenhaus, 2) Außerklinischer Stillstand mit erfolgloser Reanimation, 3) Kreislaufstillstand infolge eines geplanten Entzugs der Lebenserhaltung, 4) Kreislaufstillstand bei einem bereits hirntoten Patienten und 5) Kreislaufstillstand im Krankenhaus mit erfolgloser Wiederbelebung. Die Kategorien 1, 2 und 5 würden als „unkontrollierte“ DCD betrachtet. Die Kategorien 3 und 4 gelten als „kontrollierte“ DCD, bei denen die Dauer und die Bedingungen der warmen Ischämie bekannt sind und der genaue Verlauf des Kreislaufstillstands verfolgt werden kann.

Das derzeitige Verfahren der DCD-Organspende und -beschaffung folgt einem gut etablierten Kurs für Lungen-, Leber-, Nieren- und Bauchspeicheldrüsentransplantationen in den Vereinigten Staaten. Nach Einholung der Zustimmung werden die Organe über das United Network of Organ Sharing (UNOS) zugeteilt. Wenn alle Parteien anwesend und bereit sind, wird der Spender aus der Lebenserhaltung genommen (d. h. Absetzen der mechanischen Beatmung und aller vasoaktiven Medikamente). Die OP-Teams sind in der Regel vor Ort, jedoch nicht am Krankenbett des Spenders. Nach Eintreten des Kreislaufstillstands, der durch das Fehlen von Puls und organisierter rhythmischer Herztätigkeit festgestellt wird, wird der Tod von einem Arzt festgestellt, der nicht mit den Transplantationsteams verbunden ist. Anschließend wird eine Wartezeit (5 Minuten) eingehalten, um sicherzustellen, dass die Zirkulation vollständig beendet wird, bevor mit der Organentnahme begonnen wird. Wenn der Patient nach dem Absetzen der Lebenserhaltung innerhalb der vorgegebenen Zeit (variabel je nach Krankenhaus, aber 60 Minuten in dieser Studie) nicht zum Kreislauftod fortschreitet, wird die Beschaffung abgebrochen und der Patient aus dem Operationssaal verlegt und verlegt palliative Maßnahmen.

Da die DCD-Organspende in den USA bereits praktiziert wird, kann der gleiche Standardansatz, der von jedem Staat und Ort definiert wird, auch auf die DCD-Herzspende angewendet werden. Dieses Protokoll verwendet jedoch eine normothermische regionale Perfusionsstrategie (NRP), die die Wiederherstellung des Kreislaufblutflusses beinhaltet, nachdem der Zeitraum des Kreislaufstillstands festgestellt wurde und die 5-minütige Wartezeit verstrichen ist. Die örtliche Organbeschaffungsorganisation (Donor Network of Arizona-DNAZ) und die BUMCP-Führung haben diesen Ansatz für die DCD-Herzspende überprüft und genehmigt. Insbesondere umfasst die normothermische regionale Perfusion die folgenden Schritte:

1. Öffnen des Brustkorbs durch eine Standard-Sternotomie, die für die Entnahme von Herz und Lunge verwendet wird.
2. Ligatur aller Blutgefäße, die das Gehirn mit Blut versorgen, um sicherzustellen, dass der Blutfluss zum Gehirn nicht wiederhergestellt wird, sobald die Zirkulation wieder aufgenommen wird, wie unten beschrieben.
3. Standardkanülierung der Aorta und des rechten Vorhofs wie bei herzchirurgischen Eingriffen.
4. Einleitung eines kardiopulmonalen Bypasses, der den Blutfluss zu allen Organen des Körpers, einschließlich des Herzens, unter Normothermie wieder herstellt. Der erste Schritt zur Ligatur der Blutgefäße an den Kopf ist notwendig, um sicherzustellen, dass kein Blutfluss zum Gehirn stattfindet.

Sobald der Blutfluss zum Herzen hergestellt ist, beginnt das Herz zu schlagen. In Abständen von 30 bis 60 Minuten wird der Spender vom Herz-Lungen-Bypass getrennt und das Herz auf Funktionsfähigkeit untersucht. Bei Annahme beginnt die standardmäßige DBD-Beschaffung. Die Herztransplantation am potenziellen Empfänger beginnt erst, wenn das Herz als geeignet akzeptiert wurde.

Wenn das Herz nach der Beurteilung nicht geeignet ist, wird der Herz-Lungen-Bypass neu gestartet. Das Spenderherz wird in 30-Minuten-Intervallen bis zu 180 Minuten erneut beurteilt. Wenn keine signifikante akzeptable Erholung eintritt und das Herz als nicht für eine Transplantation geeignet erachtet wird, wird die Studie beendet, aber die verbleibenden Organe können standardmäßig gewonnen werden.

Obwohl es in den USA bisher nur begrenzte Erfahrungen mit DCD-Herzspenden gibt, werden sie in Europa und Australien immer häufiger durchgeführt. Obwohl bereits Protokolle für die DCD-Spende für andere Organe existieren, gibt es derzeit keinen etablierten US-Konsens für DCD-Herzen.

Bisher haben Forscher vergleichbare kurz- und mittelfristige Ergebnisse zwischen den Standard- und DCD-Herztransplantationstechniken gefunden, die längerfristigen Ergebnisse sind jedoch derzeit noch nicht bekannt. Diese Studie wird uns helfen, mehr über die langfristigen Ergebnisse zu erfahren und zu sehen, wie gut die DCD-Technik bei Herztransplantationen funktioniert.

Obwohl die Ermittler vergleichbare kurz- und mittelfristige Ergebnisse zwischen DBD- und DCD-Herztransplantation melden, sind die längerfristigen Ergebnisse unbekannt mit vergleichbaren Ergebnissen wie bei DBD-Spendern.