NRP DCDを利用した心臓移植

末期心不全の外科的管理は、一般に、機械的循環補助と心臓移植の 2 つのカテゴリに分類されます。 適切な臓器の利用可能性は、本質的に心臓移植の割合を制限します。 死体ドナーの心臓の大部分は、神経機能が不可逆的に停止した患者から得られます (DBD - 脳死後の寄付)。 最近、心肺機能が不可逆的に停止した DCD (循環死後の寄付) ドナーから死体の心臓を得る可能性に新たな関心が寄せられています。 DBD とは対照的に、DCD では生命維持手段を意図的に撤回して、制御された循環死を発生させます。 患者が割り当てられた時間内に循環死に至らなかった場合、DCD の提供は終了し、患者は期限が切れるまで快適な措置をとられます。

DCD 心臓移植の概念は新しいものではありません。 バーナードは、脳死の概念がまだ十分に確立されていなかったため、初期の一連の心臓移植で DCD 心臓を使用しました。 臨床 DCD 心臓移植プログラムは、英国、ベルギー、およびオーストラリアで確立されています。 ただし、DCD 心臓移植は現在、米国では事実上存在しないままです。 DCD は、利用可能な米国の心臓ドナー プールを 20% も増やすことができます。 過去 20 年間に米国で行われた 41,000 件以上の成人心臓移植のうち、DCD ドナーからのものは 4 件だけです。 おそらく当然のことながら、循環死を起こしたばかりのドナー心臓を使用することには、いくらかの躊躇があります。

潜在的な DCD ドナーは、マーストリヒト分類システムに従って層別化されます: 1) 病院到着時に死亡、2) 蘇生に失敗した院外停止、3) 計画的な生命維持の中止の結果としての循環停止、4)すでに脳死状態にある患者の循環停止、および 5) 蘇生に失敗した入院中の循環停止。 カテゴリ 1、2、および 5 は、「管理されていない」DCD と見なされます。 カテゴリー 3 と 4 は「制御された」DCD と見なされ、温虚血の期間と状態がわかっているため、循環停止の正確な経過をたどることができます。

DCD 臓器提供と調達の現在の手順は、米国での肺、肝臓、腎臓、および膵臓移植の確立されたコースに従います。 同意が得られた後、United Network of Organ Sharing (UNOS) を通じて臓器が割り当てられます。 すべての関係者が出席し、準備ができたら、ドナーは生命維持装置から外されます (つまり、人工呼吸器と血管作用薬の中止)。 外科チームは通常施設内にいますが、ドナーのベッドサイドにはいません。 脈拍の欠如および組織化されたリズミカルな心臓活動によって決定される循環停止が発生した後、移植チームに関係のない医師によって死亡が宣言されます。 続いて、臓器調達が開始される前に、循環の完全な停止を確実にするためにスタンドオフ期間 (5 分間) が観察されます。 生命維持装置の離脱後、患者が割り当てられた時間（病院によって異なるが、この研究では 60 分）内に循環死に至らない場合、調達は放棄され、患者は手術室から移動され、手術室に置かれる。緩和措置。

現在、米国では DCD による臓器提供が行われていることを考えると、各州や地域で定義されている標準的なアプローチは、DCD による心臓の提供にも適用できます。 ただし、このプロトコルは、循環停止期間が確立され、スタンドオフ時間の 5 分間が経過した後に循環血流の再確立を含む正常体温局所灌流 (NRP) 戦略を利用します。 地元の臓器調達組織 (アリゾナ DNAZ のドナー ネットワーク) と BUMCP リーダーシップは、DCD 心臓寄付へのこのアプローチを検討し、承認しました。 具体的には、常温局所灌流には次の手順が含まれます。

1. 心臓と肺の調達に使用される標準的な胸骨切開により胸を開く。
2. 以下に説明するように、脳に血液を供給するすべての血管を結紮して、循環が再開されると脳への血流が再確立されないようにします。
3. 心臓外科手術で行われる大動脈と右心房の標準的なカニューレ挿入。
4. 正常体温下の心臓を含む体のすべての器官への血流を再確立する心肺バイパスの開始。 頭部への血管の結紮の最初のステップは、脳への血流が発生しないようにするために必要です。

心臓への血流が確立されると、心臓は拍動を開始します。 30 ～ 60 分間隔で、ドナーは心肺バイパスから切り離され、心臓の機能が評価されます。 承認された場合、標準の DBD 調達が開始されます。 潜在的なレシピエントの心臓移植手術は、心臓が適切であると認められた後にのみ開始されます。

評価後、心臓が適切でない場合は、心肺バイパスが再開されます。 ドナーの心臓は、30 分間隔で 180 分まで再評価されます。 許容できる有意な回復が見られず、心臓が移植に適していないと判断された場合、研究は終了しますが、残りの臓器は標準的な方法で回復できます。

これまで、米国での DCD 心臓寄付の経験は限られていましたが、ヨーロッパやオーストラリアではますます頻繁に実施されています。 他の臓器への DCD 提供のプロトコルは既に存在しますが、現在、DCD 心臓について確立された米国のコンセンサスはありません。

現在までに、研究者は標準的な心臓移植技術と DCD 心臓移植技術の間で同等の短期的および中期的な結果を発見しましたが、長期的な結果は現時点では不明です。 この研究は、長期的な転帰についてさらに学び、DCD 技術が心臓移植にどの程度効果があるかを確認するのに役立ちます。

研究者は、DBD と DCD 心臓移植の間で同等の短期および中期の結果を報告しているが、長期の結果は不明である 使用された検索プロトコルに関係なく、現在、選択された DCD ドナーからの心臓移植が関連していることを示すのに十分な臨床経験が蓄積されているDBDドナーで観察された結果に匹敵する結果が得られます。