使用 NRP DCD 的心脏移植

终末期心力衰竭的外科治疗一般分为两大类：机械循环支持和心脏移植。 合适器官的可用性本质上限制了心脏移植的速度。 绝大多数尸体捐献心脏是从神经功能不可逆停止（DBD - 脑死亡后捐赠）的患者身上获得的。 最近，人们对从心肺功能不可逆停止的 DCD（循环死亡后捐赠）捐赠者那里获得尸体心脏的可能性重新产生了兴趣。 与 DBD 不同，DCD 涉及故意取消生命支持措施以允许发生可控的循环死亡。 如果患者未能在规定的时间内发展为循环死亡，则 DCD 捐赠将终止，患者将接受舒适措施，直到它们到期。

DCD 心脏移植的概念并不新鲜。 巴纳德在他早期的心脏移植系列中使用了 DCD 心脏，因为当时脑死亡的概念还没有得到很好的确立。 英国、比利时和澳大利亚已经建立了临床 DCD 心脏移植计划。 然而，DCD 心脏移植目前在美国几乎不存在。 DCD 可以将可用的美国心脏供体库增加多达 20%。 在过去 20 年美国进行的 41,000 多例成人心脏移植手术中，只有 4 例来自 DCD 捐献者。 或许可以理解的是，在使用刚刚经历过循环性死亡的供体心脏时会有些犹豫。

潜在的 DCD 捐赠者根据马斯特里赫特分类系统进行分层：1) 到达医院时死亡，2) 院外停搏且复苏不成功，3) 因计划停止生命支持而导致循环停止，4)已经脑死亡的患者循环停止，以及 5) 在医院中循环停止且复苏不成功。 第 1、2 和 5 类将被视为“不受控制的”DCD。 第 3 类和第 4 类被认为是“受控”DCD，其中热缺血的持续时间和条件已知，并且可以遵循精确的停循环过程。

目前 DCD 器官捐献和获取程序遵循美国肺、肝、肾和胰腺移植的既定程序。 获得同意后，器官将通过器官共享联合网络 (UNOS) 进行分配。 当各方都在场并准备就绪时，捐赠者将退出生命支持（即停止机械通气和任何血管活性药物）。 手术团队通常在现场，但不在捐赠者的床边。 在发生循环停止后，这是由没有脉搏和有组织的有节律的心脏活动决定的，与移植团队无关的医生宣布死亡。 随后，观察对峙期（5 分钟）以确保在器官获取开始之前完全停止循环。 如果在撤除生命支持后，患者在规定的时间内（各家医院不尽相同，但在本研究中为 60 分钟）没有进展为循环性死亡，则放弃采购，患者被转移出手术室并置于缓和措施。

鉴于美国目前已经实施了DCD器官捐献，各州和地方定义的相同标准方法也可以应用于DCD心脏捐献。 然而，该协议将采用常温区域灌注 (NRP) 策略，该策略涉及在循环停滞期确定并且 5 分钟的停滞时间过去后重新建立循环血流。 当地器官采购组织（Arizona-DNAZ 捐赠者网络）和 BUMCP 领导层已经审查并批准了这种 DCD 心脏捐赠方法。 具体来说，常温区域灌注涉及以下步骤：

1. 通过用于心脏和肺采购的标准胸骨切开术打开胸部。
2. 如下所述，结扎所有向大脑供血的血管，以确保一旦循环重新开始，就不会重新流向大脑。
3. 主动脉和右心房的标准插管与心脏外科手术一样。
4. 启动体外循环，这将重新建立血液流向身体的所有器官，包括正常体温下的心脏。 将血管结扎到头部的初始步骤是必要的，以确保不会发生血液流向大脑。

一旦血液流向心脏，心脏就会开始跳动。 每隔 30 至 60 分钟，捐献者将与体外循环分离，并对心脏进行功能评估。 如果被接受，标准的 DBD 采购将开始。 潜在接受者的心脏移植手术只有在心脏被认为合适后才会开始。

如果经过评估，心脏不合适，将重新启动体外循环。 捐献心脏将每隔 30 分钟重新评估一次，最长可达 180 分钟。 如果没有发生明显的可接受的恢复并且心脏被认为不适合移植，则研究将终止，但可以按照标准做法回收剩余的器官。

尽管到目前为止，美国在 DCD 心脏捐献方面的经验有限，但在欧洲和澳大利亚，这种捐献正在越来越频繁地进行。 尽管其他器官的 DCD 捐献协议已经存在，但美国目前还没有针对 DCD 心脏的既定共识。

迄今为止，研究人员已经发现标准心脏移植技术和 DCD 心脏移植技术之间具有可比性的短期和中期结果，但目前尚不清楚长期结果。 这项研究将帮助我们更多地了解长期结果，并了解 DCD 技术在心脏移植中的效果。

尽管研究人员报告了 DBD 和 DCD 心脏移植之间具有可比性的短期和中期结果，但长期结果未知 无论使用何种检索协议，现在积累的足够临床经验表明来自选定 DCD 供体的心脏移植是相关的结果与 DBD 捐助者观察到的结果相当。