Pragmatická randomizovaná zkouška ESC 0/1 versus 0/3 hodinová troponinová cesta (MACROS2)

1. vyšetřovatelé navrhují porovnat 2 „zlatý standard“ doporučené cesty NICE/směrnice ESC podporované; akcelerovaná 0-1 hodinová troponinová klinická dráha versus konvenční 0-3hodinová dráha v randomizované multicentrické kontrolované studii.

   1. Primárním výsledkem je porovnat procento bezpečného (s důrazem a výpočtem velikosti vzorku na bezpečnost) vypouštění do 4 hodin od prezentace pomocí 0-3 hodin oproti 0-1 hodině (s 0 hodinou v obou cestách zahrnujících vypouštění pomocí limitu detekce).
   2. vyšetřovatelé navrhují pro tento účel použít vysoce senzitivní troponin T (hs cTnT) (ROCHE, Elecsys test, protože je v současné době v místě rutinně klinicky používán) a také provést srovnávací analýzy pomocí vysoce citlivého testu troponinu I (hs cTnI) ( ABBOTT, architekt).
2. Redundantní vzorek krve bude také použit k vyhodnocení testování v místě péče (POCT), přičemž další vzorek krve bude odebrán pro POC. Tyto vzorky budou odebrány jako součást běžné klinické péče a nebudou vyžadovat další venepunkci (a budou analyzovány pouze v případě, že bude získán souhlas s použitím tkáně ve výzkumu) populace. Koprimárním koncovým bodem bude troponin s vyloučením jediného vzorku podle bodu péče (POCT) (s hodnotou < 4 ng/l u pacientů s bolestí na hrudi > 3 hodiny od prezentace), jak bylo hodnoceno v nedávné studii APACE o třídění pravda POC.11 Porovnání tohoto vyloučení z hlediska účinnosti (procentuální vypouštění) a bezpečnosti (citlivosti) bude provedeno s ROCHE lod (<5ng/l)12 a optimalizovaným vyloučením Abbott architect (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Vedlejší cíle

1. Relativní výkon vysoce citlivých troponinů I (hs TnI), Quidel's TriageTrue a Siemens Attellica troponin I testů Abbott Architect bude také hodnocen z hlediska primárních a sekundárních koncových bodů odkazem na vysoce citlivý troponin T (hs cTnT) s cut- body pro Abbott hs-cTn I ze studie BACC použité pro dráhu 0-1 hodiny.14
2. Výkon nového algoritmu strojového učení, Myocardial Ischemic Injury Index (MI3, Abbott), bude také hodnocen zpětně s ohledem na bezpečnost a účinnost. Tato dílčí studie využívající plně anonymizovaná data bude provedena ve spolupráci se spoluřešiteli z Abbott Diagnostics (příloha 1).
3. Abychom pochopili, zda by nízké úrovně růstového diferenciačního faktoru (GDF-15) mohly rozšířit bezpečný výboj za LOD. To bude zpětně testováno ve skladovaných vzorcích plazmy.
4. Posoudit, zda vzorky troponinu v místě péče v časových bodech 1 až 3 hodiny (další vzorky) zrcadlí zlatý standard vysoce citlivé analýzy troponinu s ohledem na diagnózu akutního nebo chronického poškození myokardu a/nebo infarktu myokardu typu 1 nebo typu 2.

3) Hypotéza, že zrychlený 0-1-hodinový troponinový protokol, když je implementován do klinické praxe jako pragmatická RCT, povede k bezpečnému propuštění s větším počtem propuštěných do 4 hodin od prezentace ve srovnání s použitím konvenčnějšího 0-3 hodinový troponinový protokol.

Prostředky k testování hypotézy: Dvouramenná paralelní skupina, dvoucentrická randomizovaná kontrolovaná studie 0-1 hodinové vysoce senzitivní troponinu T (hs cTnT) ve srovnání s 0-3hodinovou cestou jako pravidla pro rychlé propuštění suspektního AKS. (oba obsahují jeden prezentační vzorek limit detekce (LOD) vysoce citlivý troponin jako pravidlo pro vypouštění nebo limit zvolený výrobcem).

Síla studie je zaměřena spíše na bezpečnost než na procento vybití dosažené za 4 hodiny, protože to je primární zaměření lékařů a zdravotnických institucí. (Vzhledem k dřívějšímu odběru vzorků 0-1 hodinový odběr troponinu pravděpodobně umožní větší výboje o 4 hodiny a velikost vzorku z důvodu bezpečnosti tomuto aspektu snadno vyhovuje).

4. Výsledky: 4.1 Primární cílový bod

1) vyšetřovatelé porovnají bezpečný výboj podle každé strategie (tj. dráha ESC 0-1 hodina versus dráha 0-3) a podíl skutečně vybitý každou dráhou po 4 hodinách. Přesná definice bezpečnosti bude procento (kohorty randomizované do každé cesty) bezpečně propuštěné do 4 hodin po podání k nehodě a pohotovosti (Bezpečnost bude posuzována podle infarktu myokardu 1. typu, kardiovaskulární smrti po 4 týdnech s citlivostí >98 % - studie bude zaměřena na bezpečnost, aby se zjistilo, zda 0–1 hodinový výkon je ekvivalentní 0–3 hodinovému odběru vzorků pomocí analýzy non-inferiority – viz statistika).

(Infarkt myokardu 1. typu je způsoben akutním koronárním aterotrombotickým poškozením myokardu buď s rupturou nebo erozí plátu a často s přidruženou trombózou. Bude také provedena samostatná analýza se zahrnutím IM 2. i IM 1. typu jako koncového bodu

4.2 Koprimární cílový bod: Bude provedeno srovnání výkonu testu troponinu v místě péče (POCT) v reálném čase se vzorkem odeslaným k analýze do laboratoře (současný zlatý standard centrální laboratorní analýzy využívající HS cTn). Primární zájem bude o prezentační vzorek vyloučení POC (triage true (quidel) POC <4ng/l s nástupem CP >3 hodiny ve srovnání s LOD nebo optimalizované vyloučení testu ROCHE (elecsys), siemens attelica a Abbott architect. Bude provedeno podobné srovnání s testem siemens VTLI troponin I POC s použitím hraničních bodů schválených FDA pro vyloučení MI

4.3 Sekundární koncové body:

1. Infarkt myokardu 1. typu (určený s použitím Abbott hs cTnI) a kardiovaskulární úmrtí* po 4 týdnech (cíl pro bezpečnostně negativní prediktivní hodnotu (NPV) >99,5 % a citlivost >98 %). (koprimární koncový bod). Tato analýza bude opakována se začleněním definice MI typu 1 i 2. (předem specifikovaná sekundární analýza)
2. Všechny způsobují smrt, infarkt myokardu 1. typu a urgentní nebo urgentní revaskularizaci. Tato analýza bude opakována se začleněním definice MI typu 1 i 2. (předem specifikovaná sekundární analýza)
3. Podíl s vyloučením nebo započtením MI v 0-1 hodině a 0-3 hodinách
4. Predikce IM pomocí algoritmu indexu ischemického poškození myokardu (MI3)9
5. HEART ≤3 a modifikované HEART skóre pro vyloučení MI po 30 dnech15
6. Poměr s opakovanými prezentacemi k nehodě a mimořádné události do 30 dnů
7. Podíl podstupující koronární angiografii a koronární revaskularizaci v dráze 0-1 versus 0-3 hodiny
8. Provádění vzorků troponinu v místě péče v časových bodech 1 až 3 hodiny (dodatečné vzorky do 0 hodiny) s ohledem na diagnózu akutního nebo chronického poškození myokardu a/nebo infarktu myokardu 1. typu

9. Vyloučení MI pomocí GDF-15 (faktor růstové diferenciace 15)

   • Kardiovaskulární úmrtí zahrnují úmrtí v důsledku infarktu myokardu (MI), náhlou srdeční smrt, úmrtí v důsledku srdečního selhání (HF), úmrtí v důsledku mrtvice, úmrtí v důsledku kardiovaskulárních procedur, úmrtí v důsledku kardiovaskulárního krvácení a úmrtí v důsledku jiných kardiovaskulárních onemocnění. příčin a úmrtí, které nemají jasnou nekardiovaskulární příčinu.