Pragmatyczne randomizowane badanie szlaku troponinowego ESC 0/1 kontra 0/3 godziny (MACROS2)

1. badacze proponują porównanie 2 ścieżek „złotego standardu” zalecanych przez NICE/popartych wytycznymi ESC; przyspieszona ścieżka kliniczna troponiny 0-1 godziny w porównaniu z konwencjonalną ścieżką troponiny 0-3 godziny, w randomizowanym, wieloośrodkowym kontrolowanym badaniu.

   1. Podstawowym wynikiem jest porównanie procentu bezpiecznego (z naciskiem i obliczeniem wielkości próby na bezpieczeństwo) wyładowania w ciągu 4 godzin od prezentacji za pomocą 0-3 godzin w porównaniu z 0-1 godziną (przy czym godzina 0 w obu drogach obejmuje wyładowanie) z wykorzystaniem granicy wykrywalności).
   2. badacze proponują zastosowanie w tym celu wysokoczułej troponiny T (hs cTnT) (ROCHE, Elecsys assay, ponieważ jest ona obecnie rutynowo stosowana klinicznie w ośrodku) oraz przeprowadzenie analiz porównawczych przy użyciu wysokoczułego testu troponiny I (hs cTnI) ( ABBOTT, architekt).
2. Nadmiarowa próbka krwi zostanie również wykorzystana do oceny testów w miejscu opieki (POCT), z dodatkową próbką krwi pobraną do POC. Próbki te zostaną pobrane w ramach rutynowej opieki klinicznej i nie będą wymagały dodatkowego nakłucia żyły (i będą analizowane tylko w przypadku uzyskania zgody na wykorzystanie tkanek w badaniach) populacji. Równorzędnym pierwszorzędowym punktem końcowym będzie pojedyncza próbka wykluczona troponiną w punkcie opieki (POCT) (o wartości <4 ng/l u osób z początkiem bólu w klatce piersiowej > 3 godziny od zgłoszenia), jak oceniono w niedawnym badaniu APACE dotyczącym segregacji prawdziwy POC.11 Porównanie tego wykluczenia pod względem skuteczności (procent wyładowania) i bezpieczeństwa (czułość) zostanie wykonane przy użyciu ROCHE lod (<5ng/l)12 i zoptymalizowanego wykluczenia firmy Abbott architect (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Cele drugorzędne

1. Względne wyniki testów troponiny I (hs TnI) firmy Abbott Architect o wysokiej czułości, TriageTrue firmy Quidel i troponiny I firmy Siemens Attellica zostaną również ocenione pod względem pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych w odniesieniu do troponiny T o wysokiej czułości (hs cTnT) z cięciem punktów dla Abbott hs-cTn I z badania BACC wykorzystanego dla ścieżki 0-1-godzinnej.14
2. Wydajność nowatorskiego algorytmu uczenia maszynowego, Myocardial Ischemic Injury Index (MI3, Abbott), zostanie również oceniona retrospektywnie pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności. To badanie cząstkowe wykorzystujące w pełni anonimowe dane zostanie przeprowadzone we współpracy z badaczami z firmy Abbott Diagnostics (załącznik 1).
3. Aby zrozumieć, czy niskie poziomy czynnika różnicowania wzrostu (GDF-15) mogą rozszerzyć bezpieczne rozładowanie poza poziom LOD. Zostanie to przetestowane retrospektywnie w przechowywanych próbkach osocza.
4. Aby ocenić, czy próbki troponin pobierane w punkcie opieki w punktach czasowych od 1 do 3 godzin (dodatkowe próbki) odzwierciedlają złoty standard analizy troponin o wysokiej czułości w odniesieniu do diagnozy ostrego lub przewlekłego uszkodzenia mięśnia sercowego i/lub zawału mięśnia sercowego typu 1 lub typu 2.

3) Hipoteza, że ​​przyspieszony protokół troponiny 0-1-godzinny, po wdrożeniu do praktyki klinicznej jako pragmatyczny RCT, zapewni bezpieczny wypis z większą liczbą wypisów w ciągu 4 godzin od zgłoszenia, w porównaniu z bardziej konwencjonalnym 0-3 godzinny protokół troponinowy.

Środki do sprawdzenia hipotezy: Dwuośrodkowa, randomizowana, kontrolowana, dwuramienna grupa równoległa, 0-1-godzinna troponina T o wysokiej czułości (hs cTnT) w porównaniu ze szlakiem 0-3-godzinnym jako zasady szybkiego wypisu z podejrzenia OZW. (oba zawierają pojedynczą prezentację próbki o granicy wykrywalności (LOD) wysokoczułej troponiny jako reguły dla wypisu lub odcięcia wybranego przez producenta).

Siła badania polega na bezpieczeństwie, a nie procentowym rozładowaniu osiągniętym w ciągu 4 godzin, ponieważ jest to główny cel klinicystów i instytucji opieki zdrowotnej. (Dzięki wcześniejszemu pobieraniu próbek pobieranie próbek troponiny w ciągu 0-1 godziny prawdopodobnie umożliwi większe uwalnianie o 4 godziny, a rozmiar próbki dla bezpieczeństwa z łatwością uwzględnia ten aspekt).

4. Wyniki: 4.1 Pierwszorzędowy punkt końcowy

1) badacze porównają bezpieczne rozładowanie dla każdej strategii (tj. ścieżka ESC 0-1 godzina w porównaniu ze ścieżką 0-3) i proporcja faktycznie rozładowana przez każdą ścieżkę po 4 godzinach. Dokładna definicja bezpieczeństwa będzie procentem (w kohorcie losowo przydzielonej do każdej drogi) bezpiecznie wypisanym do domu w ciągu 4 godzin od zgłoszenia się do wypadku i nagłego wypadku (Bezpieczeństwo zostanie ocenione na podstawie zawału mięśnia sercowego typu 1, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 4 tygodni z czułością >98% — badanie będzie opierać się na bezpieczeństwie w celu ustalenia, czy wydajność w ciągu 0-1 godziny jest równoważna z próbkowaniem w ciągu 0-3 godzin za pomocą analizy równoważności – patrz statystyki).

(Zawał mięśnia sercowego typu 1 jest spowodowany ostrym uszkodzeniem mięśnia sercowego na tle miażdżycowo-zakrzepowym z pęknięciem lub erozją blaszki miażdżycowej i często towarzyszącą zakrzepicą. Przeprowadzona zostanie również oddzielna analiza z włączeniem MI typu 2 oraz MI typu 1 jako punktu końcowego

4.2 Równorzędny pierwszorzędowy punkt końcowy: Nastąpi porównanie skuteczności testu troponiny w miejscu opieki (POCT) w czasie rzeczywistym z próbką przesłaną do analizy w laboratorium (aktualny złoty standard analizy w laboratorium centralnym przy użyciu cTn HS). Głównym przedmiotem zainteresowania będzie prezentacja próbki wykluczenia POC (triage true (quidel) POC <4 ng/l z początkiem CP >3 godzin w porównaniu z LOD lub zoptymalizowane wykluczenie testu ROCHE (elecsys), siemens attelica i Abbott architect. Przeprowadzone zostanie podobne porównanie z testem siemens VTLI troponin I POC przy użyciu zatwierdzonych przez FDA punktów odcięcia dla wykluczenia zawału serca

4.3 Drugorzędowe punkty końcowe:

1. Zawał mięśnia sercowego typu 1 (stwierdzony za pomocą Abbott hs cTnI) i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych* po 4 tygodniach (docelowa wartość predykcyjna ujemna dla bezpieczeństwa (NPV) >99,5% i czułość >98%). (równorzędny pierwszorzędowy punkt końcowy). Ta analiza zostanie powtórzona z uwzględnieniem definicji MI typu 1 i 2. (z góry określona analiza wtórna)
2. Wszystkie powodują zgon, zawał mięśnia sercowego typu 1 oraz pilną lub awaryjną rewaskularyzację. Ta analiza zostanie powtórzona z uwzględnieniem definicji MI typu 1 i 2. (z góry określona analiza wtórna)
3. Odsetek z wykluczonym lub wykluczonym MI w godzinie 0-1 i 0-3
4. Prognozowanie zawału serca za pomocą algorytmu wskaźnika uszkodzenia niedokrwiennego mięśnia sercowego (MI3)9
5. SERCE ≤3 i zmodyfikowany wynik SERCA dla wykluczenia zawału serca po 30 dniach15
6. Odsetek z powtórnymi zgłoszeniami do wypadku i nagłego wypadku w ciągu 30 dni
7. Odsetek poddanych angiografii wieńcowej i rewaskularyzacji wieńcowej w ścieżce 0-1 w porównaniu z 0-3 godzin
8. Wykonywanie przyłóżkowych próbek troponiny w punktach czasowych od 1 do 3 godzin (dodatkowe próbki do godziny 0) pod kątem rozpoznania ostrego lub przewlekłego uszkodzenia mięśnia sercowego i/lub zawału mięśnia sercowego typu 1

9. Wyklucz MI za pomocą GDF-15 (czynnik różnicowania wzrostu 15)

   • Zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych obejmują zgony spowodowane zawałem mięśnia sercowego (MI), nagłą śmiercią sercową, śmiercią z powodu niewydolności serca (HF), śmiercią z powodu udaru, śmiercią z powodu zabiegów sercowo-naczyniowych, śmiercią z powodu krwotoku sercowo-naczyniowego i śmiercią z powodu innych chorób sercowo-naczyniowych przyczyny i zgony, które nie mają wyraźnej przyczyny niezwiązanej z układem sercowo-naczyniowym.