Pragmatische randomisierte Studie des ESC 0/1 versus 0/3-Stunden-Troponin-Signalwegs (MACROS2)

1. Die Forscher schlagen vor, zwei von NICE empfohlene/ESC-Richtlinien unterstützte „Goldstandard“-Pfade zu vergleichen. der beschleunigte klinische 0-1-Stunden-Troponin-Weg im Vergleich zum herkömmlichen 0-3-Stunden-Weg in einer randomisierten, multizentrischen, kontrollierten Studie.

   1. Das primäre Ergebnis besteht darin, den Prozentsatz der sicheren Entladung (mit Schwerpunkt und Berechnung der Stichprobengröße auf Sicherheit) 4 Stunden nach der Präsentation anhand der 0–3 Stunden mit der 0–1 Stunde (wobei die 0 Stunde in beiden Pfaden die Entladung umfasst) zu vergleichen unter Verwendung der Nachweisgrenze).
   2. Die Forscher schlagen vor, zu diesem Zweck hochempfindliches Troponin T (hs cTnT) (ROCHE, Elecsys-Assay, da es sich derzeit in der routinemäßigen klinischen Anwendung am Standort befindet) zu verwenden und auch Vergleichsanalysen unter Verwendung eines hochempfindlichen Troponin I (hs cTnI)-Assays durchzuführen ( ABBOTT, Architekt).
2. Überflüssige Blutproben werden auch zur Auswertung von Point-of-Care-Tests (POCT) verwendet, wobei zusätzliche Blutproben für POC entnommen werden. Diese Proben werden im Rahmen der klinischen Routineversorgung entnommen und erfordern keine zusätzliche Venenpunktion (und werden nur analysiert, wenn die Einwilligung zur Gewebeverwendung in der Forschung eingeholt wird). Ein co-primärer Endpunkt wird der Ausschluss einer einzelnen Probe durch Point-of-Care-Troponin (POCT) sein (mit einem Wert von <4 ng/l bei Patienten mit Brustschmerzbeginn >3 Stunden nach der Vorstellung), wie in der aktuellen APACE-Triage-Studie ermittelt echter POC.11 Ein Vergleich dieses Ausschlusses im Hinblick auf Wirksamkeit (prozentualer Ausfluss) und Sicherheit (Empfindlichkeit) wird mit ROCHE lod (<5 ng/l)12 und dem optimierten Ausschluss von Abbott Architect (HSTNI <5 ng/l)13 durchgeführt

2.2 Sekundäre Ziele

1. Die relative Leistung des hochempfindlichen Troponin I (hs TnI) von Abbott Architect, des Quidel's TriageTrue und des Siemens Attellica Troponin I-Assays wird auch im Hinblick auf die primären und sekundären Endpunkte unter Bezugnahme auf hochempfindliches Troponin T (hs cTnT) mit Schnitt bewertet. Punkte für Abbott hs-cTn I aus der BACC-Studie, die für den 0-1-Stunden-Signalweg verwendet wurde.14
2. Die Leistung des neuartigen maschinellen Lernalgorithmus, des Myocardial Ischemic Injury Index (MI3, Abbott), wird auch retrospektiv im Hinblick auf Sicherheit und Wirksamkeit bewertet. Diese Teilstudie mit vollständig anonymisierten Daten wird in Zusammenarbeit mit Co-Ermittlern von Abbott Diagnostics (Anhang 1) durchgeführt.
3. Um zu verstehen, ob niedrige Werte des Wachstumsdifferenzierungsfaktors (GDF-15) zu einer sicheren Entladung über den LOD hinaus führen können. Dies wird nachträglich in eingelagerten Plasmaproben getestet.
4. Um zu beurteilen, ob Point-of-Care-Troponinproben zu Zeitpunkten von 1 bis 3 Stunden (zusätzliche Proben) der hochempfindlichen Goldstandard-Troponinanalyse im Hinblick auf die Diagnose einer akuten oder chronischen Myokardschädigung und/oder eines Myokardinfarkts vom Typ 1 oder Typ 2 entsprechen.

3) Hypothese, dass ein beschleunigtes 0-1-Stunden-Troponin-Protokoll, wenn es in die klinische Praxis als pragmatische RCT implementiert wird, eine sichere Entlassung mit einer größeren Anzahl von Entlassenen bewirkt, und zwar 4 Stunden nach der Präsentation im Vergleich zur Verwendung des konventionelleren 0-3 Stunden-Troponin-Protokoll.

Mittel zum Testen der Hypothese: Eine zweiarmige, randomisierte, kontrollierte Zwei-Zentren-Parallelgruppenstudie mit 0-1-stündigem hochempfindlichem Troponin T (hs cTnT) im Vergleich zu einem 0-3-stündigen Pfad als Regeln für die schnelle Entlassung bei Verdacht auf ACS. (Beide beinhalten als Regel für die Entlassung die Nachweisgrenze (LOD) für hochempfindliches Troponin in einer Einzelprobe oder einen vom Hersteller gewählten Grenzwert.)

Die Aussagekraft der Studie liegt eher in der Sicherheit als in der prozentualen Entladung, die innerhalb von 4 Stunden erreicht wird, da dies das Hauptaugenmerk für Kliniker und Gesundheitseinrichtungen ist. (Aufgrund der früheren Probenahme ermöglicht die 0-1-stündige Troponin-Probenahme wahrscheinlich um 4 Stunden größere Entladungen, und die Probengröße berücksichtigt diesen Aspekt aus Sicherheitsgründen problemlos.)

4. Ergebnisse: 4.1 Primärer Endpunkt

1) Die Forscher vergleichen die sichere Entladung nach jeder Strategie (dh dem ESC 0-1-Stunden-Pfad gegenüber dem 0-3-Pfad) und dem Anteil, der tatsächlich von jedem Pfad nach 4 Stunden entladen wird. Die genaue Definition der Sicherheit ist der Prozentsatz (der auf jeden Pfad randomisierten Kohorte), der innerhalb von 4 Stunden nach Unfall und Notfall sicher entlassen wurde (die Sicherheit wird anhand eines Myokardinfarkts vom Typ 1 und eines kardiovaskulären Todes innerhalb von 4 Wochen mit einer Sensitivität von > 98 % beurteilt). Die Studie wird sich auf die Sicherheit konzentrieren, um mittels einer Nichtunterlegenheitsanalyse festzustellen, ob die Leistung von 0–1 Stunde einer Probenahme von 0–3 Stunden entspricht (siehe Statistik).

(Myokardinfarkt vom Typ 1 ist auf eine akute koronare atherothrombotische Myokardschädigung mit Plaqueruptur oder -erosion und häufig damit verbundener Thrombose zurückzuführen. Es wird auch eine separate Analyse durchgeführt, bei der sowohl Typ-2-MI als auch Typ-1-MI als Endpunkt einbezogen werden

4.2 Co-primärer Endpunkt: Es wird ein Vergleich der Echtzeitleistung des Point-of-Care-Troponin-Assays (POCT) mit der einer Probe durchgeführt, die zur Analyse ins Labor geschickt wird (der aktuelle Goldstandard der zentralen Laboranalyse mit HS cTn). Das Hauptinteresse liegt im POC-Ausschluss der Präsentationsprobe (Triage True (Quidel) POC <4 ng/l mit CP-Beginn >3 Stunden im Vergleich zum LOD oder optimiertem Ausschluss von ROCHE (elecsys) Assay, Siemens Attelica und Abbott Architect. Es wird ein ähnlicher Vergleich mit dem VTLI-Troponin-I-POC-Assay von Siemens unter Verwendung von FDA-zugelassenen Grenzwerten für den MI-Ausschluss durchgeführt

4.3 Sekundäre Endpunkte:

1. Typ-1-Myokardinfarkt (beurteilt durch die Verwendung von Abbott hs cTnI) und kardiovaskulärer Tod* nach 4 Wochen (Zielwert für Sicherheitsnegativvorhersagewert (NPV) > 99,5 % und Sensitivität > 98 %). (co-primärer Endpunkt). Diese Analyse wird unter Einbeziehung der MI-Definitionen vom Typ 1 und 2 wiederholt. (vorgegebene Sekundäranalyse)
2. Alle verursachen Tod, Typ-1-Myokardinfarkt und dringende oder notfallmäßige Revaskularisierung. Diese Analyse wird unter Einbeziehung der MI-Definitionen vom Typ 1 und 2 wiederholt. (vorgegebene Sekundäranalyse)
3. Anteil mit Ausschluss- oder Ausschluss-MI in der 0–1 Stunde und 0–3 Stunde
4. Vorhersage eines Myokardinfarkts mit dem Myocardial Ischemic Injury Index (MI3)-Algorithmus9
5. HEART ≤3 und ein modifizierter HEART-Score für den Ausschluss eines MI nach 30 Tagen15
6. Anteil bei wiederholten Vorstellungen zu Unfällen und Notfällen innerhalb von 30 Tagen
7. Anteil, der sich einer Koronarangiographie und Koronarrevaskularisation im 0-1-Stunden-Pfad im Vergleich zum 0-3-Stunden-Pfad unterzieht
8. Durchführung von Point-of-Care-Troponinproben zu Zeitpunkten von 1 bis 3 Stunden (zusätzliche Proben bis 0 Stunde) im Hinblick auf die Diagnose einer akuten oder chronischen Myokardschädigung und/oder eines Typ-1-Myokardinfarkts

9. Ausschluss eines Myokardinfarkts mit GDF-15 (Wachstumsdifferenzierungsfaktor 15)

   • Zu den kardiovaskulären Todesfällen gehören Todesfälle infolge eines Myokardinfarkts (MI), plötzlicher Herztod, Tod aufgrund von Herzinsuffizienz (HF), Tod aufgrund von Schlaganfall, Tod aufgrund kardiovaskulärer Eingriffe, Tod aufgrund kardiovaskulärer Blutung und Tod aufgrund anderer Herz-Kreislauf-Erkrankungen Ursachen und Todesfälle, die keine eindeutige nicht-kardiovaskuläre Ursache haben.